石磊 郭保逢 秦泗河** 高立东

（1.国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形外科民政部人体运动分析与康复技术重点实验室北京市老年功能障碍康复辅助技术重点实验室，北京 100176；2.清华大学附属垂杨柳医院矫形骨科，北京 100022）

外固定技术常用于肢体畸形矫正与功能重建，既往文献以四肢不同部位外固定穿针安全通道及操作规范为主，关于外固定器拆除时机、方法及相关问题的文献较少。秦泗河肢体矫形外科团队自1978年5月至2018年12月共实施各种矫形手术35 075例[1]，8113 例应用了不同类型的外固定器[2,3]，其中98%为下肢手术患者，大部分均能按照医嘱与随访要求返回拆除外固定器。根据患者情况、手术类型、骨愈合强度等多项指标，从有利于功能锻炼的角度出发，在拆除外固定器后装配支具或采用石膏固定，指导患者进行后续康复锻炼，在下肢外固定器拆除方面积累了丰富的经验，形成了一套系统规范的外固定器拆除流程。本教程结合既往文献，总结临床经验，就下肢矫形术后外固定器的拆除时机、方法及相关问题总结如下。

1 下肢矫形外固定器的常见构型

目前，外固定器已广泛应用于四肢开放性骨折固定、肢体延长、骨缺损、骨搬运、足踝矫形、关节融合、骨髓炎、骨不愈合、假关节等骨科疑难问题的治疗，肢体复杂残缺畸形更是需要结合Ilizarov 外固定器方能获得满意疗效[4,5]。下肢不同部位进行矫形、延长、骨搬移、关节牵伸等已形成规范或相对标准的器械构型[6-17]，有些患者实施两个以上部位的截骨矫形，需要将环式和组合式外固定器结合应用，又演变成数十种构型，下肢矫形的常见外固定器构型有8 种（图1）。

2 外固定器拆除的时机选择

拆除外固定器的全过程需要由掌握病情的主管医师负责，拆除前应明确外固定器构型的强度和稳定性，穿针布局、固定针类型，检查针道有无感染，固定针周围是否有重要血管、神经经过，通过X 线片分析骨愈合及关节对位情况，根据骨愈合情况决定将外固定器部分拆除或全部拆除，拆除后采用何种巩固疗效的措施。

患者长期佩戴外固定器活动不便，易发生针道松动、感染，影响关节功能，在治疗目标达成后尽早拆除外固定器是外固定拆除的原则。治疗未达标时出现无法控制的针道松动或感染，需提前拔除出现问题的固定针，然后视当时骨关节与外固定器的整体稳定性决定是否更换固定针或外固定器构型，或者全部拆除外固定器更换为石膏固定完成治疗。

患者是否已达到治疗目标，需根据患者年龄、所患疾病、肢体畸形程度、所实施手术、佩戴外固定器类型、术后患肢负重时间等具体情况而确定。把握外固定器拆除的最佳时机，是保证疗效和患者安全，避免出现并发症的关键。现就下述几种情况下外固定器的拆除时机进行论述。

2.1 单纯软组织手术外固定器辅助矫形

对于年龄较小，无明显骨性畸形，关节为可复性畸形，仅实施单纯软组织松解、牵伸或肌腱延长、转位的患者，只要软组织愈合良好，痉挛状态改善，待关节稳定时可以考虑一次性拆除外固定器，通常在术后6～8 周进行，畸形较重者可适当延长固定时间。触摸肢体及关节周围皮肤，皮肤弹性、张力接近正常是拆除外固定器的标准之一。

2.2 骨与软组织手术联合外固定器辅助矫形

下肢骨关节畸形不仅是骨的畸形，矫形重建手术需以骨与软组织手术相结合。在使用外固定器辅助矫形时，骨愈合的时间较软组织愈合时间更长，拆除外固定器以骨愈合的时间为参考（由于外固定器矫形具备计划性强、良好保护截骨局部血运、固定强度可调整、符合骨愈合生物力学环境要求等优势，截骨外固定的整体愈合均较内固定快），正侧位X 线片示截骨端或骨延长段有三处骨皮质已愈合，髓腔连通，局部无疼痛，患者佩戴外固定器可完全负重行走超过100米等均提示骨愈合良好。足部多为松质骨，一般可在截骨术后10～12周拆除外固定器；股骨远端和胫骨近端截骨于术后12～16周拆除；股骨近端和胫骨远端截骨于术后16～20 周拆除。由于大腿佩戴外固定器存在软组织较厚、针道容易感染、影响日常生活、影响膝关节活动等弊端，故股骨截骨后应尽量配合有限内固定，可较早拆除外固定器。

下肢延长手术的外固定器拆除时间视延长的长度而定，股骨、跖骨延长时一般在中段截骨，胫骨延长则尽量靠近胫骨近侧干骺端截骨。在骨干其他部位截骨无法满足外固定器构型的稳定，或者截骨端的血运不好，都会影响延长骨痂成骨。年龄、局部软组织条件、所患疾病等情况造成血运差和成骨不良时，也会影响延长处骨痂的生成，造成外固定器佩戴时间延长。儿童由于骨膜较厚，成骨能力明显优于成人，通常情况下成人肢体每延长1 cm，骨痂稳定至外固定器拆除时间需要增加6～10周，儿童则为3～5周。

外固定器矫形骨愈合过程与内固定一样，也存在应力遮挡现象，影响后期骨重塑，应发挥外固定器的优势，及时调整简化外固定器构型，逐渐降低固定刚度，直至完全拆除外固定器[18,19]。

2.3 神经、肌肉及关节功能对外固定器拆除的影响

由于外固定器可以跨关节固定，维持关节稳定性及周围软组织的张力，特别适合于神经肌肉疾病所致下肢畸形患者矫形手术后的辅助固定。对于创伤后遗症等无神经肌肉功能异常的患者，需要跨关节固定或进行关节牵伸时，尽早调整外固定器活动关节，达到治疗目标后尽早拆除外固定器；对于脊髓灰质炎后遗症、脊柱裂后遗症等存在周围神经功能障碍，下肢部分肌肉肌力3级以下，合并感觉障碍，关节松弛不稳定，肢体血液循环较差的患者，跨关节固定要在骨愈合及关节稳定性恢复时拆除外固定器，拆除后需要妥善的后续治疗，采用石膏或支具辅助康复。

上述可见，外固定器拆除时机的选择具有很强的个体化差异，要结合每个患者的特点和具体情况制定合理的拆除计划。相较于神经功能正常的患者，有神经肌肉原发疾病患者的外固定器佩戴时间更长。

3 外固定器拆除的方法

3.1 外固定器拆除前的准备

门诊检查外固定器是否应用了橄榄针及位置，是否有松动或感染的固定针，固定针周围是否有可能受到损伤的重要血管、神经。拍摄佩戴外固定器的患肢正侧位X线片（包括截骨位置和邻近关节），摄片前需拆除遮挡截骨或关节部位的外固定附件，阅片后确定外固定器拆除步骤。

对于有关节僵硬、功能障碍需在拆除外固定器后行关节松解的患者，脑性瘫痪后遗症下肢痉挛性瘫痪术后的患者，以及个别不能接受门诊拆除外固定器的患者，需在手术室麻醉下拆除外固定器。大多数患者可在门诊治疗室拆除。门诊拆除前需向患者解释拆除过程，使患者充分理解并同意拆除，对于精神紧张、惧怕疼痛的患者可考虑提前肌注25～50 mg盐酸哌替啶注射液[20]。

拆除工具包括：电钻、克丝钳、老虎钳、内六角扳手、开口扳手、一次性防水巾单、消毒工具、无菌纱布、棉垫，石膏、绷带等（图2）。如确定拆除外固定器后佩戴支具，需要提前联系支具师在拆除外固定器同时制作患肢的支具石膏模型。

图2 拆除外固定的基本工具

3.2 外固定器的拆除步骤

①患者平卧于治疗床，用软垫将患肢抬高，在患肢下铺无菌巾。

②拆除组合式外固定器时，先把各处固定针的针夹松脱，将框架拆除，仅保留固定针；拆除环式外固定器时，先将环架上固定克氏针和螺纹针的固定夹松脱（环式外固定器在靠近关节的位置有更多的全针贴环固定，通常先拔除全针，再拔螺纹半针）；拆除足踝外固定器时，先拆除足的部分，小腿部分环架保留作为把持，稍后拆除（图3）；拆除贯穿肢体的克氏针时，先将无针道反应一侧的皮肤外克氏针用克丝钳靠近皮肤剪断，如为橄榄针，剪断橄榄头相对侧的针尾。

图3 足踝部外固定器的拆除：先拆除足部外固定器（A），再拆除小腿外固定器（B），拆除后清理创面（C）

③用碘伏消毒各处固定针及周围皮肤两遍，对已剪断的克氏针尾部尤其要消毒彻底，在患肢下铺无菌巾。

④优先拔除已松动的固定针，用老虎钳顺克氏针方向拔除橄榄针及克氏针，用电钻逆时针低速旋转拔除螺纹针；用酒精再次消毒、清理创面，有活动出血的针孔需压迫止血。

⑤用无菌纱布妥善覆盖包裹拔针后的创面。如需装配支具，按要求取支具的石膏模型，取模结束后用棉垫均匀包裹，绷带适度加压包扎，根据截骨愈合情况和关节稳定性，按矫形要求用石膏托或管型石膏固定患肢（图4）。

图4 足踝部拆除外固定器后取石膏模型制作支具（A、B），戴支具前用石膏妥善固定保护患肢（C、D）

⑥拆除外固定器后拍摄患肢正侧位X线片，口服1～2 d 抗生素预防感染；根据骨愈合的情况指导患者进行后续功能锻炼，告知复查时间。如有并发症出现，针对情况做相应处理。

3.3 外固定器拆除后的处理

外固定器拆除并不是肢体重建的结束，由于外固定器佩戴的时间有限，肢体重建的后期还需要在石膏固定和支具、特制鞋、鞋垫等辅具的辅助下继续完成。尤其对于骨愈合强度差或预计畸形有反弹倾向的患者，拆除外固定器后需管型石膏固定或装配坚强的支具并坚持佩戴。

3.3.1 支具装配：支具的使用是外固定器拆除至患者自主康复之间的过渡，尤其对于神经肌肉疾病所致肢体畸形的患者非常关键，要根据患者病情、重建手术类型和进一步康复、功能锻炼的需要，个性化定制支具（图5）。

图5 足踝部外固定拆除后，装配支具保护下锻炼行走4～6周

足踝矫形后的支具佩戴尤为重要，需个体化装配：①对于重度马蹄内翻足畸形患者，矫形后踝关节前方容易出现撞击综合征，根据X线片胫距关节匹配和患者踝前疼痛情况，踝关节需要保留一定跖屈角度；②对于小腿三头肌力量较弱以及跟行足行肌腱转位代跟腱术的患者，为了早期保持跟腱张力，有利后期的行走功能，外固定器拆除后佩戴的支具也要保留一定的踝关节跖屈角度；③对于足踝内翻畸形患者，佩戴支具时要将足踝关节固定于矫枉过正的轻度外翻位；④对于平足外翻的患者，支具需要中立位固定并维持足弓较长时间才能防止复发。

支具穿脱方便，佩戴相对舒适，鞋底可以根据矫形要求垫高后直接负重，对于有显著下肢不等长的患者，肢体矫形结束、力线恢复后，可以通过支具补高达到肢体等长的效果。支具可在关节部位安装可锁定的铰链，既可在保护下活动关节，还可使关节锁定在需要的角度（如膝关节的铰链，行走时锁定角度，坐下时打开，膝关节可屈伸活动）。但佩戴支具与患者依从性关系密切，与固定强度相对较弱、长期佩戴内衬接触皮肤引起过敏、固定带勒紧影响血液循环、佩戴不当影响关节功能等相关。有些术后功能障碍和畸形复发与支具佩戴不当有关，如果患者缺乏必要的指导，即使支具合适也达不到最佳的康复效果，因而需要对患者耐心讲解，保持长期联系，并进行定期复查。

3.3.2 石膏固定：石膏固定是古老的技术，具有塑形好、压力均匀、固定强度灵活可控等特点，非常实用。在骨质条件无法应用内外固定、需要跨髋膝关节固定、婴幼儿矫形术后等情况下，石膏固定是唯一的选择。在外固定器拆除后，下肢骨关节需要持续稳定固定的情况下，采用管型石膏或石膏前后夹板弹力绷带，按矫形要求对肢体局部进行加压塑形，可满足矫形固定的要求。但石膏固定较为笨重，长时间固定石膏内瘙痒不适，石膏技术不易掌握是其不足（图6）。

图6 足踝部外固定拆除后，石膏固定保护下锻炼行走6～8周

上述可见，对于外固定器拆除后的下肢功能康复，支具和石膏固定各有优势和不足。外固定器拆除前的计划和准备、过程中按规范步骤拆除、拆除后按要求装配支具或石膏固定、后续进行康复指导，一步步有机结合、环环相扣、密不可分，方可安全拆除下肢外固定器，以保证疗效。

4 外固定器拆除问题、并发症及应对措施

4.1 外固定器拆除问题及并发症

外固定器拆除过程中及拆除后可能出现下述问题甚至并发症，给患者造成不可挽回的损失[21-23]。

①精神紧张：可引起交感神经过度反应，表现为一过性头晕、出汗、全身无力，多经卧床休息观察后缓解，必要时给予心电监护、吸氧以及补液等措施。

②固定针断裂：多见于足部感觉障碍患者，过度负重后，固定前足、足趾、跟骨等应力集中部位的直径2.5～3.0 mm 固定针断裂。断端位于皮肤外，可顺利取出，没于皮下者可局部麻醉下取出。

③活动出血：拔针后有活动出血，多见损伤松质骨内或皮下血管造成，经压迫及抬高患肢后可止血。

④针道感染：多为浅表皮肤感染，拔除外固定针后的针道感染和反复破溃溢液者，经扩创引流换药、口服抗生素可痊愈。

⑤皮肤过敏：反复用碘伏浸泡针道周围皮肤引起的消毒液过敏，表现为鲜红色斑丘疹，用生理盐水擦拭或保持干燥一周可痊愈；外固定牵伸引起的神经反应性过敏，表现为全身散在的红色丘疹伴瘙痒，口服抗过敏药物，停止外固定器牵伸2 周后可缓解；拆除外固定器后，酒精纱布包裹创面引起覆盖区域皮肤发红伴瘙痒，拆除包扎纱布暴露创面，3～5 d后可缓解。

⑥骨愈合不良或延迟愈合：关节融合及截骨愈合不良或延迟愈合者，根据情况调整外固定器构型及固定强度、延长外固定器佩戴时间，增加患肢负重，提前拆除外固定器则需继续石膏固定或装配支具。

⑦关节功能障碍：由于外固定器牵伸不当或关节松弛引起的关节半脱位，需经复位后石膏固定至稳定；长期佩戴外固定器会引起患肢不同程度骨质疏松，尤其是关节内软骨下骨强度降低，恢复负重和关节活动需循序渐进；长时间靠近关节固定引起的膝关节僵硬，除麻醉下手术松解，可使用CPM机辅助康复，佩戴有关节铰链的支具行走活动。

4.2 应对措施

①门诊拆除外固定器时，要始终保持与患者的交流，对患者的不适主诉和反应做出及时应对，儿童患者宜在麻醉下拆除外固定器。

②拆除外固定器前，需进行充分的工具准备，保持无菌操作，及时清理操作台，尽量缩短操作时间。

③患者体位摆放要方便外固定器拆除，需有专人稳定患肢，轻举轻放，同时维持需要的关节角度；在松开固定针、去掉外固定框架过程中，要双手操作，保持稳定不可使外固定器晃动、动作灵巧和轻柔；经过长期负重，有些固定针已经松动，要尽早拔除，避免晃动引起损伤而给患者增加不必要的痛苦。

④拆除前先将外固定器各固定针的固定夹或螺母稍松开，使针减张，尤其对于环架拉张过的全针进行减张非常必要。

⑤拔全针前，尽量靠近皮肤剪短一侧，用专用的剪针器剪断，使针尾光滑无毛刺，充分消毒皮肤外的克氏针和周围皮肤，避免有异物随克氏针带入体内，拔针时先轻轻旋转使针松动，再沿着针的方向迅速拔出；拔除螺纹针时，确保电钻的方向为旋出，在软组织丰厚处，用手将软组织压实，减少螺纹针在体内的行程，控制转速，顺钢针方向缓慢旋出、不晃动，避免绞伤周围肌肉、血管和神经。

⑥拔针时如遇阻力不可使用暴力，需停止操作查明原因；如有断针应及时发现，尽量取出，无法取出时和患者说明情况；拔针后针孔如有活动性出血，需压迫充分止血。

⑦对于拔除固定针的创面要充分清理干净，碘伏消毒并脱碘，用无菌辅料均匀妥善适度加压包扎患肢，在佩戴支具前用石膏固定保护关节及截骨端，方便患者活动。在拆除外固定器前0.5 h 至拆除后48 h，可口服抗生素预防感染。

5 小结

下肢骨外固定器应在治疗目标达到后尽早拆除，在拆除过程中规范操作，尽量减少患者的痛苦，拆除后依据患者特点进行康复指导，应用支具、石膏等辅助措施是决定最终治疗效果的关键。如果在外固定器拆除前不了解病情，不按规程操作，处理不当，则很容易出现问题和并发症，影响下肢外固定器矫形重建患者的手术疗效，或造成严重不良后果。