桑亚男

河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008

肩袖损伤（rotator cuff injury，RCI）是指肩袖在各种因素（暴力、慢性劳损、退行性变等）作用下出现肩袖部分损伤、撕裂或者完全断裂的情况，以肩部疼痛、肩关节功能障碍为主要临床表现的疾病。该病约占肩关节疾病的17%～41%［1］。流行病学调查表明，肩袖损伤患者占肩关节所有疾患的36.08%，远高于人们熟知的肩周炎的发病率21.06%［2］。肩袖损伤发病广泛，临床中肩袖损伤无症状表现者占所有肩袖损伤患者的36%［3］。随着年龄的增长，该病发病率有逐渐增高趋势［4］。现代医学对肩袖损伤的病理机制尚无共识，认为其发病可能与血供、撞击、劳损等有关［5］，西医治疗主要分为保守治疗和手术治疗两种，保守治疗病情易反复，手术治疗费用昂贵、并发症多等问题无法解决。笔者采用肩五针结合关节松动术治疗肩袖损伤效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2020年6月本院住院治疗的肩袖损伤患者80例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各40例。试验组中，男21例，女19例；年龄18～70（40.68±7.43）岁；病程（3.26±1.80）个月。对照组中，男22例，女18例；年龄18～70（41.25±6.98）岁；病程（3.33±1.76）个月。经医院伦理委员会批准，知情告知，所有患者均自愿参加本研究。

1.2 诊断标准

1.2.1 肩袖损伤的西医诊断标准［6－8］临床表现：肩部疼痛、肩部外展活动受限、可有明显的外伤病史，夜间疼痛加重。体格检查：肩部压痛、活动受限，以外展和上举为主，病久者可见肌肉萎缩、挛缩；以下特殊体格检查可见阳性表现：落臂试验、外旋抗阻试验、Neer撞击试验、疼痛弧征等。辅助检查：肩部核磁共振成像：肩袖组织轻中度损伤，但未完全撕裂；肩部超声显示，肩袖部位回声増强紊乱、积液等表现；肩关节X线可见骨质增生或无明显异常。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照《中医筋伤学》［9］中肩袖损伤的证候分型标准，结合临床制定气滞血瘀证辨证标准：肩部疼痛、肿胀、活动受限，肩部刺痛，痛处不移，夜间痛甚，舌暗或瘀斑，苔薄白，脉弦或沉涩。

1.3 病例纳入标准符合肩袖损伤的西医诊断标准和中医证候诊断标准；性别不限，年龄18～70岁；排除先天性发育、神经病变导致的肩袖损伤；依从性好，不反对针刺治疗者；自愿参加试验并签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准不符合上述诊断标准和纳入标准者；近1周内服用其他治疗药物影响疗效判定者；合并肩部脱位、骨折、肌腱断裂等需手术治疗者；妊娠或哺乳期妇女；存在其他严重疾病或精神异常不能配合治疗者；观察对象失访或退出者。

1.5 治疗方法试验组给予肩五针联合关节松动术治疗。肩五针取穴肩贞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞［10］；器具选择：医用酒精棉签、华佗牌一次性无菌针灸针［苏州医疗用品厂，批准文号：苏食药监械（准）字2012第227088，规格：0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm］；操作方法：患者端坐位，暴露患侧肩部，医者用医用酒精棉签常规消毒穴位及周边，术者双手消毒后，根据患者体质和穴位选取不同长度无菌针灸针，垂直刺入腧穴，进针约1～1.5寸，行手法捻转，得气后采用平补平泻手法，每隔15 min行针一次，留针约30 min，每日1次，连续6次为1个疗程，共治疗2个疗程，两个疗程之间休息1 d。患者针刺完既可进行关节松动术治疗，采用澳大利亚Maitland手法为主，患者侧卧于治疗床，先沿盂肱关节长轴牵引放松肩关节，分别向头、足和前后方向滑动等操作，后分别对肩胛骨行上提、下降、前伸、后缩及旋转等操作，对胸锁、肩锁关节行各方滑动操作，根据患者病情轻重，采用数种操作手法，每个动作重复6次后进行下一操作，每种操作约1.5 min，间歇15 s，治疗时间为15 min，每天治疗1次，每周治疗6次，共治疗2个疗程，两个疗程中间休息1 d。

对照组给予关节松动术治疗，关节松动术治疗方法同试验组。

1.6 观察指标改良UCLA肩关节评分，即美国加州大学肩关节评分系统［11］，该评分系统是世界公认的肩关节评分系统，包括疼痛评分、功能评分、主动前屈功能评分、徒手前屈肌力评分，其中，疼痛评价总分为0～10分、功能评分为0～10分、主动前屈功能评分为0～5分、徒手前屈肌力评分为0～5分。评分越高，关节功能越好，分别于治疗前后进行评定。

采用肩关节疼痛和功能障碍量表（shoulder pain and dysfunction scale，SPADI）评价肩关节疼痛及功能障碍［12］，包括疼痛问卷（共50分）和功能障碍问卷（共80分）两部分共13个问题，每个问题得分为0～10分，最后根据公式计算得分，分数越低，疼痛及功能障碍程度越低。

肩关节活动度（range of motion of shoulder，ROM）评定，测量者通过量角器测量患者治疗前后患侧肩关节主动前屈、外展、外旋等活动角度。

采用ELISA法测定两组患者治疗前后C反应蛋白（C reactive protein，CRP）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）－α含量。

1.7 疗效判定标准治愈：疼痛消失，肩关节活动正常，SPADI评分降低比≥95%；显效：肩关节疼痛大部分消失，肩关节活动基本正常，70%≤SPADI降低比＜95%；有效：肩关节疼痛显著减轻，肩关节活动有所进步，30%≤SPADI降低比＜70%；无效：症状和体征无改善或改善不明显，甚至加重，SPADI降低比＜30%［13］。

1.8 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料满足正态分布和方差齐性，组间比较用t检验，等级资料比较运用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RCI患者治疗前后改良UCLA肩关节评分比较具体结果见表1。

表1 两组RCI患者治疗前后改良UCLA肩关节评分比较 （±s，分）

表1 两组RCI患者治疗前后改良UCLA肩关节评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 疼痛评分 功能评分 主动前屈评分 徒手前屈肌力对照组 40 治疗前3.65±1.51 2.46±1.20 2.72±0.61 4.12±0.45 40 治疗后 4.97±1.66* 5.73±1.18* 3.88±0.75* 4.63±0.48*试验组 40 治疗前 3.50±1.46 2.42±1.13 2.60±0.58 4.15±0.43 40 治疗后 6.41±1.75*＃ 7.01±1.24*＃ 4.85±0.54*＃ 5.52±0.50*＃

2.2 两组RCI患者治疗前后SPADI评分比较具体结果见表2。

表2 两组RCI患者治疗前后SPADI评分比较 （±s，分）

表2 两组RCI患者治疗前后SPADI评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 疼痛亚量表 功能障碍亚量表 SPADI总分对照组 40治疗前50.87±9.53 52.11±10.89 51.87±10.26 40治疗后 32.41±13.05* 32.55±13.55* 33.49±13.75*试验组40治疗前 51.78±10.32 54.59±11.21 53.67±11.28 40治疗后 19.67±9.83*＃ 20.38±13.63*＃ 20.94±12.02*＃

2.3 两组RCI患者治疗前后ROM比较具体结果见表3。

表3 两组RCI患者治疗前后ROM比较 （±s，°）

表3 两组RCI患者治疗前后ROM比较 （±s，°）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 前屈 外展 外旋对照组 40 治疗前118.12±20.59 100.44±21.08 44.82±7.30 40治疗后 135.58±19.47*125.37±23.03* 52.58±9.23*试验组 40治疗前 117.54±23.56 97.23±20.45 42.17±5.51 40治疗后 156.33±19.73*＃145.36±19.66*＃60.69±8.76*＃

2.4 两组RCI患者治疗前后CRP、TNF－α比较具体结果见表4。

表4 两组RCI患者治疗前后CRP、TNF－α比较 （±s）

表4 两组RCI患者治疗前后CRP、TNF－α比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 CRP（ρ／mg·L－1）TNF－α（ρ／ng·L－1）对照组 40治疗前46.35±7.07 29.89±7.02 40治疗后 19.57±3.56* 21.27±5.19*试验组40治疗前 45.82±6.47 30.36±6.55 40治疗后 13.60±3.14*＃ 16.84±4.04*＃

2.5 两组RCI患者临床疗效比较具体结果见表5。

表5 两组RCI患者临床疗效比较 例

3 讨论

肩袖损伤是现代医学的病名，中医学没有相应的病名，但根据其症状，可将其归属于“筋伤”“肩痹”“肩凝”“痹证”等范畴。中医学认为，其病因有内因、外因两方面，外因为六淫邪气，侵袭人体，聚于肩部，经络阻滞，气血不通，发为痹，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”暴力损伤导致肩部筋脉骨头损伤，气血瘀滞，不通则痛。内因为正气不足，年老体衰、气血亏虚，筋脉失养，不荣则痛。随着年龄的增大，人体机能陈衰，气血乏源，筋骨失去濡养，故可见肩部功能障碍，最终导致肩痛、肩不举的临床表现。根据其病因病机，中医学常将其分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型及血不荣筋型3个类型［14］，分别采用活血化瘀、滋补肝肾，益气养血等治法，中医的主要治疗手段有中药外敷内服、针灸推拿等，活血化瘀、通络止痛以缓解肩袖损伤疼痛，改善其活动度。近年来，针刺治理慢性疼痛性疾病成为人们关注的热点。

肩袖损伤以肩部疼痛和活动障碍为主要临床表现，其疾病的发生与其解剖结构有密切关系，肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉包裹缠绕，形如袖套而得名。以上肌肉协同配合，在维护肩关节稳定的前提下，使肩关节发生外展、内收、外旋等功能，任何肌肉的退变或损伤，均会导致肩部活动障碍［15－17］。肩袖损伤的西医治疗主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要有制动、热敷、口服非甾体消炎止痛药物、局部封闭、关节松动术、电疗等；手术治疗主要为关节镜，也是肩袖损伤的诊断金标准［18］，主要术式有：肩袖修复术，减压成形术等，此外尚有干细胞移植、细胞种植支架等新技术，但手术有严格适应症和规范的术式选择，大部分达不到手术标准的肩袖损伤患者无法治疗，手术治疗经济负担重，严重制约了其广泛应用，因此，寻找一种效果好、不良反应小、花费低的治疗方法是当前研究的方向。

针刺通过毫针激发经气，推动血液运行，达到调节气血、沟通内外、贯通上下、疏通经络、减轻炎症等作用［19－20］，有操作便捷、疗效显著、经济实用、无并发症等优点，结合肩袖损伤的特点和解剖构造，针刺可直达病所，起到缓解痉挛，解除疼痛的作用。气滞血瘀型肩袖损伤为实证，治疗应行气活血，通络止痛，故在操作时行提插捻转泻法，泻邪气，通经络，活血化瘀。关节松动术是一种针对性较强的手法操作技术，是骨科常用的一种康复治疗手段，属于被动运动范畴，用于关节部位康复，具有松解粘连，增加活动度，促进血液运行，减轻炎症反应等作用。根据关节面不同和患者病情的不同选取不同级别的手法，有效缓解疼痛及改善功能［21］。选择肩贞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞五穴，称为肩五针，此五穴均位于肩关节周围，是局部选穴，“腧穴所在，主治所及”，便于操作，不再暴露其他部位，相比于对照组按针灸教材取穴，穴多且烦琐，既要暴露肩部，又在下肢取穴，肩五针具有简便、快捷、方便等优势。所选穴位多为三阳经上穴位，是“经脉所过，主治所及”理论的具体体现，阳经气血充足，对于气滞血瘀证具有行气活血的作用。肩髃穴为手阳明大肠经和阳跷脉交会穴，临床常用于肩臂麻木、疼痛、不能举等病症，针刺该穴具有抑制炎症、加快循环等作用；肩贞穴属于手太阳小肠经，为小圆肌、大圆肌与肱三头肌交汇区域；肩髎穴为手少阳经腧穴，肩前穴为奇穴，其下有三角肌、腋神经等，臑俞属于手太阳小肠经，为阳维脉、阳跷脉交会穴，具有疗肩臂疼痛、肩不举的作用。

综上所述，肩五针联合关节松动术治疗肩袖损伤，能疏通经络，改善循环，促进炎症吸收，减轻肿胀和疼痛，改善患者肩关节功能。