边洪昌

方城县人民医院，河南 方城 473200

急性前壁心肌梗死是指由于冠状动脉供血急剧减少或血流中断，导致心室前壁的心肌出现严重的、持久的缺血，造成局部心肌坏死。该病是老年人常见的急危重症，临床上以PCI、溶栓为代表的标准化治疗方案在该病治疗中取得较好效果，但治疗后仍有部分患者伴有失代偿性心力衰竭，严重者可发展成为心源性休克，增加患者病死率，预后极差［1］。临床治疗该类疾病，主要以扩血管、强心、抗凝、调脂、营养心肌等为主，以挽救患者生命，但难以增强患者心脏功能，效果并不理想［2］。鉴于此，本研究运用人参养心方治疗老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭，观察其效果及对神经激素因子的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2020年10月本院治疗的老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者100例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组中，男26例，女24例；年龄64～77（68.34±3.31）岁；病程4～17（8.85±1.22）h；基础病：高血压27例，糖尿病22例，高脂血症30例；美国纽约心脏病学会（new york heart association，NYHA）心功能分级：Ⅲ级31例，Ⅳ级19例。观察组中，男22例，女28例；年龄66～75（67.89±3.70）岁；病程6～14（9.04±1.02）h；基础病：高血压30例，糖尿病25例，高脂血症31例；NYHA心功能分级：Ⅲ级35例，Ⅳ级15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准所有患者入院时经本院超声心电图、动脉血气分析及实验室检查，结合病史、临床症状，符合急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭诊断标准［3］。中医诊断及辨证标准符合胸痹之心肾阳虚证诊断标准［4］，主症：心悸胸痛，胸闷气短；次症：四肢欠温、肿胀，舌淡胖有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

1.3 病例纳入标准符合上述疾病诊断标准及辨证标准；年龄60～80岁；患者发病24 h内均经PCI抢救后伴发失代偿性心力衰竭；NYHA心功能分级为Ⅲ级、Ⅳ级；经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.4 病例排除标准排除前壁心肌梗死后伴发心脏破裂等严重并发症；排除肺部感染、肺栓塞、恶性肿瘤、肾功能不全等；对本研究所用药物存在禁忌症者。

1.5 治疗方法对照组患者给予吸氧、强心、利尿、扩血管、抗凝、调脂、营养心肌等治疗，包括西地兰注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021070，规格：0.4 mg：2 mL），每次0.4 mg，加入体积分数5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注；瑞舒伐他汀钙片（阿斯利康药业有限公司，国药准字J20170008，规格：10 mg·片－1），口服，每次1片，每天1次；呋塞米注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字31021063，规格：2 mL：20 mg），每次20～40 mg，静脉缓慢注射；硝酸甘油注射液（北京益民药业有限公司，国药准字H11020291，规格：1 mg·支－1），微泵泵入1 mL·h－1，依据血压水平调整速度。

观察组在对照组治疗的基础上加用人参养心方治疗，方药组成：人参9 g，附子6 g，熟地黄15 g，淫羊藿10 g，补骨脂10 g，丹参10 g，川芎10 g，延胡索10 g，肉桂9 g，炙甘草10 g，水煎服，浓煎药汁至300 mL，分早晚两次温服，两组均持续治疗3 d。

1.6 观察指标两组患者均于治疗前后采用全自动免疫荧光分析仪检测氨基末端B型利钠肽前体（amino－terminal b－type natriuretic peptide precursor，NT－proBNP）、采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、内皮素－1（endothelin－1，ET－1）水平。两组患者均于治疗前后采用彩色心脏超声仪监测患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏输出量（stroke volume，SV）并计算Lee心衰积分，主要包括呼吸困难、肺部啰音、水肿、肝大、颈静脉及胸片异常，采用1～4分4级评分法，得分越高提示心衰临床症状越严重。统计两组患者治疗期间不良反应。

1.7 疗效判定标准依据NYHA分级评价两组患者治疗效果。显效：临床症状体征显著改善，NYHA心功能分级提升≥2级；有效：临床症状体征减轻，NYHA心功能分级提升1级；无效：症状体征未见改善，NYHA心功能分级未见改变。

1.8 统计学方法数据应用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者治疗前后神经激素因子水平比较具体结果见表1。

表1 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者治疗前后神经激素因子水平比较 （±s，ng·L－1）

表1 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者治疗前后神经激素因子水平比较 （±s，ng·L－1）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间NT－proBNP NE ET－1对照组 50治疗前7 316.71±132.66 198.76±20.37 2.97±0.86 50治疗后1 368.40±98.53*164.17±15.89* 1.99±0.72*观察组50治疗前7 295.65±154.34 203.31±17.03 2.81±0.98 50治疗后 451.60±56.48*＃122.43±13.35*＃ 1.50±0.46*＃

2.2 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较具体结果见表2。

表2 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较 （±s）

表2 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 LVEF／% SV（V／mL） Lee心衰积分／分对照组 50治疗前38.16±2.42 53.74±3.65 12.14±1.57 50治疗后 46.41±4.10* 63.13±5.38* 8.10±0.89*观察组50治疗前 37.88±2.68 54.16±3.25 11.96±1.41 50治疗后 55.96±6.83*＃ 69.88±7.94*＃ 5.44±0.63*＃

2.3 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者临床疗效比较治疗后，对照组显效21例，有效16例，无效13例，有效率74.00%；观察组显效21例，有效25例，无效4例，有效率90.00%，两组有效率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者不良反应比较对照组出现恶心呕吐3例，心慌2例，头晕头痛3例，低血压2例，不良反应发生率为20.00%，观察组出现恶心呕吐4例，头晕头痛2例，低血压1例，不良反应发生率为14.00%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性心肌梗死是老年人常见的急危重症，依据其梗死部位不同分为前壁、下壁、后壁及侧壁等，其中，以前壁梗死较为常见，多由于供应前壁心肌的冠状动脉分支阻塞而引起，其心肌梗死面积较大，大量心肌细胞缺血坏死及心脏收缩功能及顺应性降低，心排血量降低，加之神经内分泌系统过度激活和心室病理性重塑形成恶性循环，造成心率加快，心肌耗氧量增加，最终导致心力衰竭。虽然经皮冠状动脉介入、溶栓等诊疗技术显著提高，但治疗后伴发失代偿性心力衰竭概率仍然较高［5］。以强心、扩血管为主的治疗方案对血管平滑肌具有松弛作用，能够借助静脉泵给药扩张静脉血管，减少心脏排出量，降低回心血量，从而减轻心脏负荷。相关研究表明，硝酸甘油难以拮抗过度激活的神经内分泌系统，其减轻心脏负荷的作用较弱，且对心室重塑这一心肌梗死后续改变不产生影响［6］。

急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭属中医学“胸痹”“心悸”“痰饮”“喘证”等范畴，多见于老年人。中医学认为，老年人因年迈体虚，肾气渐衰，精血亏虚，肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，而致心气不足、心阳不振，心血、脉络失于温煦，导致心血瘀滞、脉络痹阻，心肌失于气血濡养而发为胸痹。胸痹总属本虚标实之证，辨证需辨别虚实，分清标本，心肾阳虚为发病之本，心肾阳虚则阴寒、痰饮乘于阳位，阻滞心脉，血瘀、寒凝、痰饮为发病之标。故本病治疗应先治其标，后治其本，以通为补，通补结合，而经皮冠状动脉介入、溶栓治疗虽能疏通胸痹，但易耗损心中阳气，心阳气虚则加重心脉瘀阻，心脉瘀阻又可耗损心阳，形成恶性循环，故对于急性前壁心肌梗死伴心力衰竭的治疗应以温补肾阳、振奋心阳、补气活血、通脉祛瘀为主。参附汤出自《圣济总录》，有益气回阳救脱之功，人参养心方在参附汤基础上化裁而成。方中人参、附子为君药，人参大补元气，附子回阳救逆、补命门之火以助肾阳，二者相配，共奏回阳固脱之功；熟地黄、淫羊藿、补骨脂为臣药，以助君药温肾助阳、益精养血；佐以丹参、川芎、延胡索活血祛瘀、通脉止痛，肉桂专补命门之火，守而不走，引龙雷之火下行以安肾脏；甘草为使，调和众药。纵观全方用药，通补兼施，既能温通肾阳、通脉祛瘀，又能补益气血、补精益髓。

NT－proBNP、NE及ET－1是神经激素因子，是反映心室功能的敏感指标，其对心力衰竭的诊断、预后具有重要临床价值［7］。本研究结果显示，观察组NT－proBNP、NE及ET－1等神经激素因子水平低于对照组，观察组LVEF、SV及有效率明显高于对照组，Lee心衰积分低于对照组，表明人参养心方能够有效降低神经激素因子水平，增强心脏射血功能，提高心脏每搏输出量，改善心力衰竭症状及预后。现代药理学研究表明，川芎中川芎嗪成分能够扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，降低神经激素因子水平，增加冠状动脉心肌供血供氧，改善冠状动脉循环，减轻心肌细胞受损，改善心力衰竭预后［8］。消旋去甲乌药碱是附子的强心成分，对蟾蜍离体心脏及家兔在体心脏均显示出强心作用，能使小鼠心肌细胞波动率失常，能够减轻、缩小动物急性心肌缺血损伤的范围和程度，提高小鼠缺氧耐受力，对心肌梗死、心律失常有显著的对抗作用［9］。人参总皂苷对心肌梗死和再灌注损伤均有保护作用，能够降低心肌细胞膜Na＋－K＋－APT酶活性，增强心肌细胞收缩力，减慢心率，具有强心效应［10］。总黄酮是淫羊藿中强心的主要成分，对全身性缺氧所致心肌缺氧、异丙肾上腺素所致心肌耗氧增加引起的心肌缺氧、失血性休克引起的心肌缺氧具有保护作用，机制可能是淫羊藿能够拮抗儿茶酚胺来降低心肌耗氧量，达到保护缺氧心肌的作用［11］。

综上所述，人参养心方能够降低老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者神经激素因子，增强患者心室射血功能，改善心力衰竭症状及预后，且不良反应较少。