周国梁，朱靖，胡丹,3 △

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学附属江宁医院；3.健康江苏研究院)

慢性病是全球范围内亟待解决的重要公共卫生问题。根据全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study, GBD)显示：1990年至2017年，全球慢性病的伤残调整生命年(disability-adjusted life-years, DALYs)增长了40.1%[1]；世界银行发现，当前我国每年1030万死亡病例中慢性病所占比例超过80%[2]。慢性病以老年人群为主，相较于其他年龄段，老年慢性病患者面临较高的日常活动负担和疾病负担[3]。当前研究对养老机构慢性病老年人关注较少，其医疗和养老服务需求可能未完全满足。本研究通过对慢性病患病情况进行细分，分析慢性病对养老机构老年人服务需求的影响，为养老机构分类促进老年人医疗和养老服务获得提供对策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究选取南京市浦口区规模相对较大、入住人数较多、运行基本正常的11家养老机构的老年人为研究对象。纳入问卷调查的标准为：(1)年龄为60岁以上的老年人，剔除年龄小于60岁的农村五保户；(2)自愿参与调查；(3)意识清晰，能够进行有效沟通。本次调查共有224名老年人接受问卷调查，剔除21份无效问卷，最终收回有效问卷203份。

1.2 调查方法

在2017年7-9月运用自行设计的问卷，通过文献查阅和前期预调查并与3年以上从事老年健康管理或相关研究专家多次研讨确定研究内容，问卷具有良好的信度。问卷内容涵盖日常生活照料、医疗服务、健康查体、文化娱乐健身活动、心理咨询或精神慰藉、康复训练、健康教育和其他养老服务以及医疗护理服务等多方面内容，从逻辑分析来看，问卷具有较好的内容效度。同时，KMO检验系数为0.667，bartlett球形检验P<0.01，问卷具有良好的结构效度。本研究采用普查的方式进行面对面调查。调查内容主要包括(1)人口学特征。年龄、性别、户籍所在地、月收入、教育水平、职业、医疗保险类型等。(2)健康状况。日常活动能力分级、慢性病患病情况等。(3)养老服务和医疗护理服务需求。对服务内容、场所、形式等方面的需求程度。

1.3 慢性病患病情况

本研究依据问卷中“是否患有经医生诊断的慢性病”判断机构老年人慢性病患病情况，同时根据所罹患慢性病数量，将其细分为未患慢性病、单一慢性病和慢性病共病(2种及以上慢性病)。

1.4 统计学方法

调查问卷经复核后，采用Epidata3.1软件进行双重平行录入，整理后使用SPSS26.0对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究调查对象共计203人，其中，未患慢性病50人(24.6%)、单一慢性病78人(38.4%)、慢性病共病75人(37.0%)；年龄在80岁以上的人群最多(47.8%)；大多数为男性(63.1%)；来自农村的调查对象占65.5%；36.0%的调查对象社会医保类型为新型农村合作医疗保险；绝大多数未购买商业医疗保险(97.5%)和未参加长期护理险(92.6%)；55.7%的调查对象日常活动能力受损，详情见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 不同慢性病数量老年人慢性病种类分布

研究对不同慢性病数量老年人的慢性病种类分析，发现在不同慢性病种类中慢性病共病患者人数均高于单一慢性病患者，其中高血压患者在不同慢性病数量患者中占比均最高；糖尿病和冠心病在不同慢性病数量患者中患者人数差距较大，慢性病共病患者人数分别为单一慢性病患者的6倍、4倍。详情见图1。

图1 不同慢性病数量老年人慢性病种类分布

2.3 不同慢性病数量老年人养老服务需求

研究对不同慢性病数量老年人的养老服务需求分析，发现不同慢性病数量老年人对养老机构提供服务的需求存在相似性，依次为日常生活照料、医疗服务、健康查体、文化娱乐健身活动、心理咨询或精神慰藉、康复训练、健康教育和其他服务。在日常生活照料和医疗服务项目上，慢性病共病老年人的需求最高，占比分别为80.0%和61.3%；在健康查体、文化娱乐健身活动、心理咨询或精神慰藉和康复训练项目上，单一慢性病老年人的需求最高；在健康教育和其他服务项目上，未患慢性病老年人的服务需求最高。同时卡方检验发现，不同慢性病数量老年人对文化娱乐健身活动需求的差异存在统计学差异(P<0.05)。详情见表2。

2.4 不同慢性病数量老年人医疗护理服务需求

研究对不同慢性病数量老年人的医疗护理服务需求分析，发现未患慢性病老年人、单一慢性病老年人和慢性病共病老年人对医疗护理服务的需求程度存在统计学差异(P<0.05)。其中，44.2%的慢性病共病老年人认为非常需要医疗护理服务，44.3%的单一慢性病老年人认为偶尔需要医疗护理服务，38.1%的未患慢性病老年人则认为不需要医疗护理服务。详情见表3。

3 讨论与建议

3.1 慢性病共病机构老年人数在不同慢性病种类分布中均高于单一慢性病患者

本研究发现机构老年人中，慢性病共病患者人数在不同慢性病种类分布中均高于单一慢性病患者；同时发现共病老年人中高血压患病率最高，与以往研究结果一致[4]；此外还发现糖尿病和心脏病共病患者人数显著高于仅患糖尿病或冠心病患者。慢性病共病患者相较单一慢性病患者有更高的疾病负担[5]，但目前诊疗活动中往往仅关注患者罹患的慢性病数量，忽视不同疾病组合下患者的整体治疗负担[6]，因而需要利用养老机构自身的机构优势，同时与基层医疗机构形成有效的合作机制，构建多学科、多病种的以患者为中心的诊疗模式，制定操作性强的评估策略，正确全面评估不同慢性病组合患者的疾病负担，尤其关注高血压+糖尿病、高血压+冠心病等组合的慢性病共病患者。

表2 不同慢性病数量老年人养老服务需求

表3 不同慢性病数量老年人医疗护理服务需求

3.2 单一慢性病机构老年人对文化娱乐健身活动需求更高

本研究发现机构老年人中，48.7%的单一慢性病患者、38.0%的未患慢性病人群和29.3%的慢性病共病患者对文化娱乐健身活动服务存在需求。相较于慢性病共病患者，单一慢性病患者因其相对较轻的疾病负担，可能更容易开展文化娱乐健身活动；同时与未患慢性病人群相比，因其罹患慢性病可能希望通过开展健身活动减轻疾病负担，提高生命质量。一方面，可以根据老年人慢性病患病情况，差异化提供不同层次的文化娱乐健身活动，以满足老年人的养老服务需求，进而促进其身心健康全面发展；另一方面，完善社区居家养老服务体系建设[7]，积极引导未患慢性病老年人选择居家养老，释放机构养老资源，优先保障为慢性病负担较重的老年人提供服务。

3.3 创新养老机构医养结合服务模式，合理为慢性病共病老年人提供医疗护理服务

总体而言，慢性病对养老机构老年人养老和医疗护理服务需求具有重要影响，相较于未患慢性病老年人和单一慢性病老年人，慢性病共病老年人对医疗护理服务需求更高。慢性病的发生在很大程度上影响老年人的日常活动能力[8，9]，尤其慢性病共病严重损害老年人健康功能，进而降低其生命质量[10]，因而需要在原有的“养老机构+医疗服务”模式基础上[11,12,13]，同当地的基层医疗机构合作共建，并结合基本公共卫生服务包中的慢性病管理，有针对性、分层次地为慢性病共病老年人提供医疗护理服务。同时本研究发现机构老年人中参加长期护理保险的比例仅为7.4%，且当前服务内容未能有效回应其潜在的慢性病医疗护理服务需求[14]，因而需要在长期护理服务中增加慢性病医疗护理项目，同时根据老年人慢性病患病情况分梯度制定长期护理保险支付范围，减轻机构老年人医养方面的经济负担，使其享受可持续的医疗护理服务。