——董 军 刘 洪 刘 静

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)指出，要推动公立医院实现“三个转变、三个提高”，即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高效率；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配，提高待遇[1]。精益日常管理与改进是实现这一目标的一个抓手。

1 概念阐述

1.1 看板管理

看板是丰田公司用于生产、运送指令的传递工具，旨在传达“何物、何时、生产多少数量、以何种方式生产和搬运”。目前，看板已经被大量运用在生产管理和服务领域[2]。它是实现准时制(Just in Time，JIT)生产的最重要的途径和方法[3-4]。

看板管理是通过透明化管理活动，把以往文件、脑海或现场等隐藏的信息揭示出来，以便任何人都可以及时掌握管理现状，从而快速制定并实施应对措施[5]。其核心思想是：目标引领、看板公示、过程监控、绩效考核[6]。

1.2 精益管理

精益是指通过更少的资源为客户创造更多的价值。它不仅是一种生产方式，更是一种理念、文化。其核心是消除浪费、创造价值[7]。

2003年，Long JC最早提出将精益思想(Lean Thinking)引入医疗领域[8]。精益管理(Lean Management)的核心是把浪费降到最低程度，以最少资源投入，创造出尽可能多的价值，为顾客提供新产品和及时的服务[9]。

1.3 精益日常管理与改进

精益日常管理是区别于“爆米花式效应”的质量管理与改进活动。“爆米花式效应”是被视为一种基于项目的改进方法，与其他质量活动一样，开始时是一场轰轰烈烈的群众运动，但随着员工失去热情以及领导或推行者的离开而渐渐销声匿迹，不能持续。精益日常管理与改进是将精益融入到员工的日常工作中，培养员工的精益思想并使之形成习惯，最终培育组织的精益改进文化[10]。对于一个组织来说，一项新的精益管理举措能否成功，很大程度上取决于是否制定了有效的机制和措施[11]。泰达国际心血管病医院构建了精益日常管理与改进体系，共两大部分7个模块(图1)：第一大部分为精益日常管理实操与战术方法，包括看板管理、沟通活动、领导巡访和精益项目；第二大部分为精益日常管理思想与战略方法，包括标准化、创新、领导力与变革。其中，看板管理是精益日常管理与改进体系中最直观、最具有标志性的部分[11]。

图1 精益日常管理与改进体系

2 看板的类型与特点

2.1 持续质量改进看板：以鼓励员工发现和解决问题为导向

持续质量改进(Continuous Improvement Process，CIP)看板主要是在发现问题后进行质量改进时使用。CIP看板是一套管理指南，有着非常明确的思想，指引员工运用PDSA(Plan计划，Do实施，Study学习，Act行动)找到问题根本原因并解决。它的特点是：一张改进卡，引导员工随时随地发现问题；一场碰头会(每周15 min的科室CIP会议)，讨论发现问题，制定改进措施；每月一总结，肯定已经完成的项目以及员工成绩，形成正向反馈。

2.2 质量指标看板：以监测目标为导向

质量指标看板主要是对科室质量指标进行展示，让员工通过目视化管理，看到科室关键绩效指标的运行情况。通过质量指标看板，科室管理者及员工可以找到科室绩效改进突破口，针对问题进行改进，从而提高科室绩效并持续改进。它的特点是：重点关注科室关键绩效指标运行情况；每月使用标准化表格和工具对指标进行收集并打印粘贴在看板上；通过颜色设立关键绩效指标的色带区域；是每月科室安全会议的重要内容之一。

2.3 质量监督看板：以观察标准化依从性为导向

质量监督看板主要针对质量指标、质量改进项目以及标准化作业程序(Standard Operation Procedure，SOP)是否被全员有效执行而设计。它的特点是：每天进行，每月计划，监督项目和频次可根据科室重点及员工依从性而设置；可以发动全员进行监督卡收集，通过项目改进推动质量持续改进。

2.4 项目落实看板：以落实重点项目为导向

项目落实看板主要针对改进项目，以追踪效果及落实情况，主要涵盖四个内容：当前问题及状态、改进措施及负责部门、每日数据追踪、标准化方案等。它的特点是：阶段性使用工具，当项目已经被落实并执行良好时可以停止追踪，转为科室质量指标，利用质量指标看板进行后期管理；每日收集数据，每周召开碰头会，参与部门根据项目确定；简单有效，一般需要进行数据挖掘，通过数据分析找到问题原因，通过数据收集验证改进效果。

3 运用看板开展质量改进活动

3.1 随时进行小组活动

小组活动是CIP看板管理的一个重要环节，员工提出问题，组建质量改进小组，一般3人～5人为宜。组建小组的过程十分重要，发起人一般是项目负责人，每一位员工都有发起质量改进的机会，管理者的责任则是随时辅导、帮助和解决团队问题与困难。在召开科室CIP会议之前，项目负责人一般需要组织2次～3次小组活动。小组活动过程是员工培训过程，也是锻炼负责人自身管理能力的过程。

3.2 每周举行科室CIP会议

全科人员都需参加科室CIP会议，如果改进项目涉及其他科室，还应邀请其他相关科室人员参加。主持人由科室主任或护士长决定，一般由科室质量管理人员轮流担任。会议每周1次，固定时间，每次15 min。科室CIP会议是在看板前的碰头会议，是集体头脑风暴的过程，也是集体决议、针对性培训的重要环节。

3.3 每月召开科室安全会议

科室安全会议是医院精益日常改进中沟通模块的基础环节，是看板管理中的每月总结，也是全面梳理科室安全与质量问题的重要会议。质量指标看板上的科室关键绩效指标和安全指标是会议中需讨论的重点。科室安全会议更像是一个枢纽，对内传递标准与改进，对外输出问题，每月运转，不断提升科室绩效。

3.4 时时培训

培训工作在看板管理中无处不在。它不仅可以帮助员工运用科学思维改善工作流程，而且可以使员工形成一种定义问题、分析问题、寻找原因并进行改进的科学思维方式，从而形成组织文化[12]。在看板管理中最常使用的培训方式是现场与被观察人进行一对一培训，培训后及时反馈培训效果，如让被观察人再次说出或按标准重新进行一次。

4 看板管理在精益日常管理与改进中的作用

4.1 看板管理体现了PDSA循环

按照时间逻辑将最常用的三块看板予以分类：“日板”为监督看板，“周板”为CIP看板，“月板”为质量指标看板。三块看板将日常工作中的发现问题、监督指标、监测趋势、持续改进串联起来，形成PDSA闭环，可提升医院整体质量和安全水平。

4.2 看板管理促进了全员参与

在精益管理中，相比于资源，决心和持之以恒的态度更加重要[13]。精益管理的最高境界就是创造全员参与改善的组织文化[14]。精益管理的核心之一就是授权，授权一线员工去识别和解决问题[15]。看板管理设计的每个环节都需要员工参与，利用看板把员工拉进日常改进活动中，促其自发、自觉参与，从中体会到改进的成果，获得成就感，从而激发其创造力。

4.3 看板管理有助于现场解决问题

第一，看板管理有助于领导和员工亲临现场。真正的现场管理是能够收集材料，进行深入分析，找出问题根本加以解决。看板可以通过问题、数据的收集和展示提供相关信息，从而更加有效地完成现场管理。每天、每周、每月利用看板进行现场活动，可以使管理者有计划地深入现场，仔细观察，发现问题。观看、观察、审视，随时训练每个人透彻了解现场的能力，提高其领导力。

第二，看板管理有助于传递现场信息。任何人都可以从看板中及时了解现场的数据和改进信息，从而掌握工作任务或目标；针对工作中出现的问题，员工可以提出意见或建议，并通过看板展示、讨论，从而统一员工思想，使大家朝着共同目标努力。

第三，看板管理有助于杜绝现场管理的漏洞。看板上的改进卡、质量指标、监督卡可以为管理者直接提供数据，为其制定管理决策提供依据。

4.4 看板管理推动了改进项目实施

每一块看板的设计、培训、组织实施都是按照计划进行，全院的动员、科室质量管理人员的专业培训、科内的一对一辅导、实施后的跟进都借助看板管理逐一落实。持续改进项目标准化小组每周利用1 h对全院CIP项目进行跟进，内容包括是否可以进行全院推广；需要对该项目进行哪些完善；哪些职能部门进行跟进；跟进后效果如何，是否需进一步完善或不能推广等。标准化小组例会让改进项目发挥了更大作用，提高了效益，减少了浪费，真正实现了精益日常管理与改进。

5 结语

该院精益日常管理与改进体系的建立是从第一块CIP看板在两个重症护理单元开始的，不断突破延伸至质量指标看板、监督看板，目前已在全院临床护理单元、医疗科室、医技科室和职能科室使用，在优化服务流程、节约与控制成本、提升员工与患者满意度以及提高医院管理水平等方面取得了显著效果。精益日常管理与改进不只是质量项目改进，而且是通过精益思想去改变人的行为，提升人的领导力和创造力，对增强医院核心竞争力、培育医院文化具有重要意义。

“精益”就是运用多种现代管理方法和手段,以实际需求为依据,以充分发挥人的作用为根本,有效配置和合理使用资源,最大限度地谋求效益的一种新型经营思想和管理理念[16]。精益管理理念现在越来越多地被引入医疗行业[17]。通过精益日常管理与改进，可以不断提高医院质量、安全与效率[18]。在当前国内公立医院改革不断深入的背景下，医疗行业竞争及生存压力不断加大，公立医院必须以更低的成本实现更高的效率，从而为患者及社会提供更好的服务，精益日常管理与改进无疑是一种有效的手段。可以预见，精益日常管理与改进在未来将被越来越多的医院所了解和接受，并在实践中不断发展与完善。