【摘要】目的：比较IPS Empress CAD、IPS e.max CAD和Celtra？ Duo三种材料高嵌体修复无髓后牙的临床效果。方法：选择经完善根管治疗的102 例患者（共107颗无髓后牙），按患者意愿分为IPS Empress CAD组、IPS e.max CAD组和Celtra？ Duo组。修复后1y，按照改良 USPHS 标准对三组修复体成功率进行比较。结果：在边缘适合性、继发龋、牙周健康状况方面三组成功率比较，差异没有统计学意义（P>0.05）；在表面质地方面，Celtra？ Duo和 IPS e.max CAD 组均优于IPS Empress CAD组（P<0.05）；在修复体完整性方面，Celtra？ Duo组优于IPS Empress CAD组（P<0.05）。结论：三种均为较好的CAD/CAM高嵌体修复材料，Celtra？ Duo组成功率最高。

【关键词】瓷嵌体；牙体缺损；后牙；无髓牙； 计算机辅助设计与制作

[中图分类号]R783.4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0227-02

Comparative clinical performance of indirect restorations of pulpless posterior teeth with onlays by different materials

XU Xiao-xu（Department of prosthodontics ， Beijing Huai rou Hospital of Traditional Chinese medicine， beijng 101400， China）

[Abstract] Objective： To compare the clinical performance on restoring pulpless molar and premolar with IPS Empress CAD、IPS e. max CAD and Celtra？ Duo onlay. Methods： One hundred and two cases （107 posterior with completed root canal treatment） were included， divided intoIPS Empress CAD group， IPS e. max CAD group， and Celtra？ Duo group according to patients’ wishes. The clinical restorative effects of three groups were compared one year after restoring according to the modified USPHS criteria.Results： In the respect of success rate， there was no significant differences in the aspects of marginal integrity， secondary caries and periodontal health among the three groups （P>0.05） . In the respect of surface texture ， the success ratio of Celtra？ Duo group and IPS e. max CAD group were much better than IPS Empress CAD group（P<0.05）. In the aspects of restoration fracture， the success rate of Celtra？ Duo group was much better than IPS Empress CAD group （P<0.05）. Conclusion： All of those onlays’materials show better performance ， among them ， Celtra？ Duo group has the highest success rate.

[Key words] Ceramic onlays ； Teeth defect； Posterior teeth；Pulpless molar； CAD/CAM

目前根管治療术仍是牙体牙髓病及根尖周病的主要治疗手段，经过根管治疗的牙齿由于失去营养供应及过多切割牙体组织，导致牙体变脆，增加劈裂风险。因此，良好的冠部修复是保护无髓牙的有效方式。随着口腔材料的发展，树脂粘接系统的不断完善，尽可能保留牙体组织的微创修复理念——高嵌体修复逐渐得到临床医生和患者的认可。椅旁计算机辅助设计与制作（CAD/CAM）是将数字化技术应用于口腔领域，可在椅旁为缺损患牙快速制作精准舒适的高嵌体，在口腔修复中应用越来越广泛[1]。本研究采用CAD/CAM系统分别制作IPS Empress CAD、IPS e.max CAD 及Celtra？ Duo三种高嵌体，比较其修复根管治疗后无髓后牙的临床效果，以期为临床修复材料的选择提供参考。

1 材料和方法

1.1材料 和设备流体树脂（松风、日本），复合树脂（FiltekTM Z350XT，3M公司，美国）、自酸蚀粘结剂（美国3M第八代全能型）、35%磷酸酸蚀剂（gluma）、CEREC MC X 椅旁 CAD /CAM 全瓷修复系统（Sirona，德国），CEREC烤瓷炉，树脂粘接剂（义获嘉 Variolink N）， IPS Empress CAD瓷块（Ivoclar，义获嘉），IPS e.max CAD瓷块（Ivoclar，义获嘉），Celtra ？Duo瓷块（Sirona，德国）。

1.2病例选择 选择2017年4月至2018年10月来北京市怀柔区中医医院口腔科就诊的102例患者共107颗后牙，其中磨牙78颗、前磨牙24颗。纳入标准：牙合面大面积缺损，剩余牙体组织有两到三面完整牙壁的磨牙/前磨牙；患牙均经过完善的根管治疗，牙髓病、根尖周病得到有效控制；患牙所有缺损部位均位于龈上，牙周组织健康或得到有效控制，无明显咬合过紧或夜磨牙症。根据患者意愿将102例患者（107颗患牙）分为三组，IPS Empress CAD组32颗，IPS e.max CAD组39颗及Celtra？ Duo组36颗。

1.3方法 三组病例均由口腔内科行完善根管治疗及牙周治疗后转诊至修复科，去除暂封物，髓腔底用流体树脂垫底铺平约0.5 mm，髓腔内用3M复合树脂充填至合适高度，在牙合面及缺损的龈壁处留出足够修复空间，按各自瓷块厂家推荐牙体预备量进行预备，轴壁外展2°～5°，点线角圆顿，边缘清晰。采用西诺德的瓷睿刻系统和数字化技术扫描预备体、邻牙、对合牙，生成3 d光学模型，随后对数字化模型进行分析，选择相应颜色的瓷块，切割完成，IPS Empress CAD组抛光完成，IPS e.max CAD、Celtra？ Duo组进行烧结、抛光、上釉完成。高嵌体制作完成后口内试戴，就位顺利后，严格按照（义获嘉Variolink N）粘接系统操作流程进行粘接，仔细清理邻面龈边缘溢出的粘接剂，调整咬合抛光。以上操作均由熟练掌握CAD/CAM操作的医师完成。患者均知情同意并取得伦理委员会批准。

1.4疗效评价指标 参照修正后的美国公众健康服务标准（US public health service criteria，USPHS）[2]并结合临床进行相应调整，修复体评价标准如下：A 级为成功，B、C 级为失败。详见表1。

1.5统计学分析 采用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，定性资料比较采用 c2检验，本研究最小期望值<0.05， 遂采用fisher精确检验，检验水准α=0.05。

2 结果

一年复查，IPS Empress CAD有两例失访，其余均正常回访。在边缘适合性、继发龋及牙周健康状况方面三组成功率比较，差异没有统计学意义（P>0.05）。在表面质地方面，三组成功率比较，Celtra？ Duo和 IPS e.max CAD 组均优于IPS Empress CAD组，差异有统计学愿意（P<0.05），其中Celtra？ Duo组和 IPS e.max CAD组差异无统计学意义（P>0.05）；在修复体完整性方面，Celtra？ Duo组与IPS Empress CAD组比较差异有统计学意义（P<0.05）， IPS e.max CAD 组与其他两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但IPS e.max CAD 组的成功率高于IPS Empress CAD组。详见表2。

3 讨论

根管治疗后的牙齿进行有效的冠部修复是延长牙齿使用寿命的最佳方法，随着口腔材料的发展以及粘接技术的进步，保留更多牙体组织的嵌体、高嵌体修复越来越多的应用于临床，伴随而来的也是越来越多修复材料的诞生。同时，随着数字化技术的不断推广，CAD/CAM技术在口腔领域应用越来越广。椅旁CAD/CAM技术制作嵌体、高嵌体，是利用口内扫描获取光学印模，避免了取模型灌注模型，送至加工中心制作义齿的步骤，减少了患者的等待时间，增加修复体的精密度[3]。

IPS Empress CAD是白榴石增强玻璃陶瓷，其挠曲强度为160 MPa，弹性模量 62 GPa，接近于牙本质的弹性模量，瓷块可以直接切削抛光粘接，不需要烧结上釉，但强度稍低，应用于后牙区需要更多的牙体预备量；IPS e.max CAD是二矽酸锂加强型玻璃陶瓷，弹性模量95GPa，切削烧结后强度可达360Mpa， 能够满足对高强度修复体的需求，颜色呈半透明牙色；Celtra？ Duo为氧化锆加强硅基锂基玻璃陶瓷，其弹性模量为70GPa，切削烧结后挠曲强度可达370MPa，材料的韧性和强度均优于IPS e.max CAD，并且其烧结后呈半透明，有很好荧光效果和乳光效果。美学效果好，可用于强度要求高的后牙以及美观要求高的前牙，是一种新型椅旁 CAD/CAM 修复材料[4]。

本研究在表面质地方面三组成功率比较，Celtra？ Duo组和 IPS e.max CAD 组均优于IPS Empress CAD组，差异有统计学意义（P<0.05）。原因可能是：①光学印模和计算机辅助设计制作修复体精确性高，几乎无需试戴时调整咬合及邻接；②Celtra？ Duo和 IPS e.max CAD 组切割后需上釉烧结，使修复体表面更加光滑，而IPS Empress CAD组切削后直接抛光粘接，手动抛光的效果远远小于上釉后的光亮效果。同时有研究表明，修复体表面的光滑程度与对对牙合天然牙磨损程度成正相关[5]。

Camillo D等[6]进行Celtra？ Duo瓷块与IPS e.max CAD瓷块的抗磨性比较研究：模拟口内咀嚼过程，计算磨损深度和体积丢失量，发现Celtra？ Duo瓷块上釉烧结后的抗磨强度与天然牙牙釉最相近，也间接说明上釉烧结的瓷块能减小对对牙合天然牙的磨损。

有研究表明高嵌体修复失败的原因主要为修复体碎裂、基牙折裂、继发龋、修复体脱落及牙龈炎等[7]，常见为瓷裂。本研究中IPS Empress CAD组修复体完整性方面成功 率较低，这可能与其抗压强度有限（160 MPa）有关。有学者对IPS e.max CAD和IPS Empress CAD两组材料进行断裂载荷实验得出结论：IPS e.max CAD组优于IPS Empress CAD组[8]。IPS e.max CAD组出现1崩瓷，崩瓷位置在咬合接触点位置，属应力集中区，患者没有及时发现，导致菌斑堆积产生继发龋；1例瓷裂，位于功能尖与对牙合牙接触区，检查发现咬合空间不足，可能是牙体预备量不足，导致瓷层厚度不足。有研究表明，瓷层的厚度增加，受力时瓷层的应力呈减小趋势[9]。生物力学研究也发现，陶瓷发生折裂的临界载荷值与瓷层厚度成正比[10]，因此对于IPS Empress CAD，要达到高强度，需要更多的牙体预备量。同时，从厂家推荐的牙体预备量来看：IPS Empress CAD：2 mm； IPS e.max CAD：1～1.5 mm；Celtra？ Duo：1.5 mm，应用 IPS e.max CAD与Celtra？ Duo进行高嵌体修复能更多的保存牙體组织。Celtra？ Duo组在修复体完整性上表现出良好的优势，目前国内外对Celtra？ Duo瓷块进行高嵌体修复的研究甚少，Karina Zierden[11]等体外实验模拟循环咀嚼及热力循环加载试验，得出结论：Celtra？ duo组耐磨性及抗折强度均优于IPS e.max CAD。Schwindling等[12]研究前牙牙冠的抗折强度，经过人工老化过程后，Celtra？ Duo组抗折强度没有明显变化，而IPS e.max CAD组抗折强度明显降低，说明Celtra？ Duo的远期效果更优。

在边缘适合性，牙周状况方面三组没有统计学差异，说明这三组的瓷块切割的高嵌体在边缘密合性，修复体外形方面效果相近。但有学者研究嵌体龈边缘密合性，发现IPS e.max CAD组无论粘接前，还是粘接后密合性均好于IPS Empress CAD组[13]。 本研究IPS e.max CAD组在切削高嵌体时出现边缘崩边，检查发现肩台预备过窄，修复体设计时此边缘过薄，导致崩边，经过重新牙体预备，重新设计制作后，回访未发现异常。有研究表明修复材料的弹性模量高则脆性大，修复体边缘的碎裂与材料的脆性直接相关。有学者认为Celtra？ Duo为氧化锆加强的二硅酸锂玻璃陶瓷，具有更好的强度和尺寸稳定性，因此其的边缘适应性优于IPS e.max CAD组[14]。

牙周状况方面三组均有牙龈炎出现，分析原因，大部分是口腔卫生维护欠佳，全口牙龈均出现轻度牙龈炎。IPS e.max CAD组有一例是上颌最后一颗磨牙，远中因粘接剂没有清理干净导致牙龈炎.提示在树脂粘接剂未完全固化前，应用牙线及时清理邻面溢出粘结剂，避免残留粘接剂形成菌斑聚集区，导致牙龈炎症。

综上所述 ，三种均为较好的CAD/CAM高嵌体修复材料，但在咬合间隙不足，以及美观要求高的区域尽量不要使用IPS Empress CAD，同时，celtra？ duo 表现出优越的机械性能及边缘适应性，美观性。但由于样本量少，观察时间短，长期效果还需进一步观察。

参考文献

[1] Yadav K， De Ataide I N， Fernandes M， et al. Endodontic management of a mandibular first molar with radix entomolaris and conservative post- endodontic restoration with CAD /CAM onlay： a novel clinical technique[J]. J Clin Diagn Res， 2016， 10（11）： ZD13-ZD15.

[2] Palaniappan S，Elsen L，Lijnen I，et al.Three-year randomised clinical trial to evaluate the clinical performance，quantitative and qualitative wear patterns of hybrid composite restorations[J]. Clin Oral Investing， 2010， 14（4）： 441-458.

[3] Castillo de Oyagüe R， Sánchez-Jorge M I， Sánchez Turrión A， et al. Influence of CAM vs CAD/CAM scanning methods and finish line of tooth preparation in the vertical misfit of zirconia bridge structures[J]. Am J Dent， 2009， 22（2）： 79-83.

[4] 刘诗铭， 刘峰. Classification and development of chairside CAD/ CAM materials椅旁CAD/CAM修复材料分类和新进展[J]. 口腔医学， 037（8）： 673-677.

[5] Guazzato M， Albakry M， Quach L， et al.Influence of grinding，sandblasting， polishing and heat treatment on the flexural strength of a glass-infiltrated alumina-reinforced dental ceramic[J]. Biomaterials， 2004， 25（11）： 2153-2160.

[6] Camillo D’Arcangelo， Lorenzo Vanini， Giuseppe D Rondoni， et al. Wear properties of dental ceramics and porcelains compared with human enamel[J]. Journal of Prosthetic Dentistry， 2015， 115（3）： 350-355.

[7] Triwatana P， Nagaviroj N， Tulapornchai C.Clinical performance and failures of zirconia-based fixed partial dentures： A review literature[J]. J Adv Prosthodont， 2012， 4（2）： 76-83.

[8] Kohji Nagata， Sufyan K. Garoushi， Pekka K. Vallittu， et al. Fracture behavior of single-structure fiber-reinforced composite restorations[J]. Acta biomaterialia odontologica Scandinavica， 2016， 2（1）： 118-124.

[9] Dhima M，Assad DA，Volz JE，et al.Evaluation of fracture resistance in aqueous environment of four restorative systems for posterior applications[J]. J Prosthodont， 2013，22（4）： 256-260.

[10] Lawn BR，Pajares A，Zhang Y.Materials design in the performance of all -ceramic crowns[J].J Biomaterials， 2004， 25（14）： 2885-2892.

[11] Camillo D’Arcangelo， Lorenzo Vanini， Giuseppe D Rondoni， et al. Wear properties of dental ceramics and porcelains compared with human enamel[J]. Journal of Prosthetic Dentistry， 2015， 115（3）： 350-355.

[12] Schwindling， Franz Sebastian， Rues， Stefan， Schmitter， Marc. Fracture resistance of glazed， full-contour ZLS incisor crowns[J]. Journal of Prosthodontic Research： S1883195816301141.

[13] Sener-Yamaner， I. D. Damla， Sertgz， Atilla， Toz-Akalin， Tugba， et al. Effect of material and fabrication technique on marginal fit and fracture resistance of adhesively luted inlays made of CAD/CAM ceramics and hybrid materials[J]. Journal of Adhesion Science & Technology： 1-16.

[14] 曾百進， 何林姣， 韩建民， 等. 三种全瓷材料制作的髓腔固位冠边缘和内部适合性的体外研究[J]. 口腔颌面修复学杂志， 18，89（6）： 31-35.

作者简介：徐晓旭（1986-），女，硕士，主治医师。E-mail： 417786743@ qq.com