李丽娜

【摘要】目的：探讨PICC导管堵塞并拔管困难的护理对策。方法：发生PICC导管堵塞并拔管困难后，迅速判断病情，告知患者放松心情，给行尿激酶负压再通，当患者要求拔管，应行血管彩色多普勒检查，排除血栓形成。签署拔管知情同意书后拔管，当出现拔管困难，应急诊行X线摄片检查定位PICC导管是否发生盘曲，给采取放松、热敷等处理。结果：导管堵塞并拔管困难的案例经处理后顺利拔除，患者无并发症及不适。结论：提示今后PICC拔管时要注意分散患者注意力缓解紧张情绪；在穿刺点上方热敷以扩张血管，缓解血管痉挛；拔管困难时，立即停止操作，抬高患肢，局部湿热敷等处理。

【关键词】PICC；拔管困难；堵管；护理

[中图分类号]R473.72 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0197-02

在临床中，外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter， PICC）穿刺置管广泛应用于癌症病人的术后化疗用药、静脉营养输注等方面，这一输液工具的使用，很大程度能够避免患者因使用化疗药物造成的局部疼痛和局部组织坏死[1]，同时在临床工作中也能提高工作人员的工作效率，减少患者反复穿刺次数，减轻工作人员的工作量，但这一输液工具的使用也存在一些并发症和风险，其中置管后PICC导管堵塞也是其中常见并发症之一。根据相关报道，国内的PICC 导管堵塞的发生率约为30.00 %[2]，而随着PICC在临床应用的日益增多，与其相关的并发症及异常情况的研究和报道也越来越多，但是PICC出现拔管困难的相关报道较少见[3]。笔者于2019年11月在我院静脉导管专科门诊处理了一例PICC导管堵塞并拔管困难的案例，现将拔管过程及相关护理体会报告如下。

1 一般资料

男性患者，49岁，2019年7月因脑瘤在我院行手术治疗，后至广州某医院行放化疗，因治疗需要，于7月24日在广州某医院于左上臂B超引导下行耐高压单腔PICC管置入， 导管型号为巴德5F耐高压单腔PICC管。并行化疗5疗程，过程顺利。11月7日患者自诉在当地卫生院冲管时发现导管堵塞，未予重视处理。11月9日至我院静脉导管门诊就诊，要求行PICC管维护，诊查导管外露12 cm，原始导管外露6 cm，左臂围29 cm，右臂围29.5 cm，与原始臂围无差别。导管外露处见返血。行维护回抽无回血，阻力大，考虑导管堵塞，建议行尿激酶负压再通，再通1 h后，导管未复通，患者考虑处理时间长，要求拔管。行血管彩色多普勒检查报告未见血栓形成。给签署拔管知情同意书后，病人取平卧位，手外展90°，常规消毒后，嘱病人放松，缓慢外拔导管，稍用力导管拔出有阻力，当导管拔至余7 cm时出现导管拔出困难。启动MDT会诊应急处理，请放射科主任会诊，在DSA下检查示导管在左贵要静脉无盘曲，无返折，在持续在负压再通同时，给患者饮热水后，嘱患者放松情绪，并给热敷，同时一人用稀释肝素盐水滴于穿刺口湿润导管，一人协助轻转动导管轻向外拔管，导管顺利拔出，导管末端完整，无血污，剖开拔出导管见管腔内少许血凝块。患者拔管后无胸闷等不适。

2 案例原因分析及处理

2.1血管痉挛及血管收缩 当出现拔管困难伴疼痛时患者更是害怕和紧张，会进一步加重血管痉挛、收缩，在正常拔管时，患者精神过度紧张、焦虑、恐惧可使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩[4]。当遇到拔管困难时，应做好患者的心理护理，嘱放松情绪，或跟患者交谈分散注意力，必要时可让家人陪伴，减轻患者恐惧焦虑心理。操作者也应首先保持冷静，遵循相关流程及应急预案沉着处理。本例患者在出现拔管困难时，担心导管断裂威胁到生命，精神非常紧张，我们使用约45℃的湿热毛巾行局部湿热敷，湿热毛巾凉的时候及时更换，反复循环，以扩张血管。何华[5]等的相关研究中采取沿血管方向湿热敷30 min，也印证了利用热敷在拔管困难中起到很好的预防作用。拔管的时候动作应轻柔，不能暴力操作，主力手（常用右手）自导管出皮肤的地方轻轻向外拉，非主力手（常用左手）沿穿刺的静脉走向轻轻按摩，一边按摩一边缓慢拔管，为防止導管发生断裂，出现生命危险，所以遇到阻力时切忌强行拔管，本例患者笔者在拔管困难时于穿刺口滴肝素盐水，润滑导管，配合轻轻转动导管，可使导管与穿刺口肉芽粘连或皮下组织分离，从而顺利拔出导管。且本例患者笔者联合相关专业人员，多学科合作处理问题，取得多方配合，共同商讨处理。

2.2导管堵塞 主要可由于没有定时冲管，或由于冲管、封管方法不规范等原因引起[6]。INS指南指出，在每次液体输注完毕后应及时冲管，应使用>10 mL的注射器抽吸0.9 %氯化钠溶液10 mL或预冲式的生理盐水进行脉冲式冲管及正压封管，规范的脉冲式冲管及正压封管是预防堵管的重要操作环节，患者应用TPN、输入大分子乳剂高浓度葡萄糖、氨基酸等静脉营养剂输注时，应每4～6 h进行脉冲式冲管1次，不可采用重力输注的方式进行冲管，以保证导管通畅，防止药液附着管壁造成导管堵塞，可先用10 mL注射器回抽，确认导管在位通畅，然后进行脉冲式冲管，注意不可暴力冲管，不可使用管腔<10 mL的注射器进行冲封管，以免导管损伤。本例患者由于导管脱出，不在上腔静脉中下1/3处，以及其它客观因素，无法按时进行正确的维护冲封管导致导管堵塞，应加强回访及宣教，提高病人的依从性，延长导管的使用时间。本例患者置入为末端开口型导管，无防返血功能，对于导管返血发生血栓性堵塞后，应用尿激酶稀释液[7]进行负压再通。负压再通时应把旧肝素帽取下弃去，进行导管接头处消毒，然后连接三通，三通的一端接上10 mL的空注射器或抽有少量生理盐水的10 mL注射器，另一端口接上抽吸有1 mL尿激酶注射液（ 经验总结肿瘤患者应用10万U/支尿激酶1支溶于6 mL生理盐水；或10万U/支尿激酶1支溶于10 mL生理盐水，视患者具体情况配置） 的1 mL注射器，先用空注射器回抽针栓至10 mL的刻度，使导管管腔内形成负压，再转动三通，使吸有尿激酶药液的注射器与导管相通，利用负压作用，让尿激酶药液利用负压原理进入导管的管腔，注意不能手动推注让药液进入导管管腔。当尿激酶药液在管腔内停留30 min后，再用空注射器回抽，同时，用穿着无菌手套的手的指腹挤压堵塞的导管外壁，不可用指尖指甲挤推，每30 min一次，如此反复进行，直至导管回抽回血通畅。注意尿激酶注射液配置应每4 h更换一次，以保证药物的有效性。

2.3血液高凝 肿瘤患者本身血液的高凝状态，加上反复的放化疗也使患者的血管内膜受到不同程度的损伤。当血管内膜受到损伤时，可促发凝血的内皮下细胞处基质裸露促使血栓形成[8]，血液浓缩及高凝状态且长期置管的患者，均可能存在在中心静脉导管上形成微小血栓的风险，在无及早有效干预的情况下，当微小血栓形成后，易导致深静脉血栓形成，如因外力如拔管可能致栓子脱落风险，从而使血液反流入肺循环，可造成肺微小静脉栓塞，而引起严重的后果，导致生命危险[9]，本例患者彩色多普勒检查显示无血栓形成，但导管拔除后，笔者对导管进行解剖，剖出的导管见管腔内壁有少许血凝块。所以切忌强行拔管，同时拔管前应反折导管或夹闭导管以免栓子脱落危及患者生命。对于血液高凝的肿瘤患者，在无出血指征及禁忌情况下，可采用10～100u/mL的稀释肝素盐水3～5 mL进行冲封管[10]， 以预防导管堵塞；加强健康宣教，鼓励平时多饮水以使血液稀释；置管后指导患者多捏球活动手臂以改善置管侧手臂的血液循环。本例患者采用的巴德5F耐高压单腔PICC管，由于在外维护不规范，没有使用肝素盐水进行冲封管，患者依从性较差，没有按时进行维护也是导致导管堵塞及导管内小血栓形成的原因之一。

3 总结

经外周静脉置入的中心静脉导管是一种可由护士操作穿刺的、安全方便，维护简单，留置时间长的输液工具，在临床中的广泛使用，能够减少患者反复穿刺的痛苦，保护血管，提高患者生活质量，给慢性病、静脉营养等需长期输液的患者，特别是肿瘤化疗及临终阶段的患者带来福音。但PICC导管毕竟是一种异物的置入，长期留置体内会出现各种各样的并发症，比如导管堵塞、静脉血栓、导管破裂等问题。因此，静脉导管门诊的护士必须是经过规范的培训并取得导管维护资质证书的专科护士坐诊，并且熟练掌握PICC导管的置管操作与维护流程，必须具有以及出现异常或意外情况的处理的能力，同时静疗团队应出具相关的应急预案，当出现拔管困难或导管堵塞等异常情况，应寻求专业人员处理，发挥专科团队的力量，以期让问题的处理结果向好的方向发展。同时应加强回访及宣教，提高病人的依从性，同时扩大并加强PICC导管维护的宣传宣教，建立PICC维护网络，使基层医院护理人员提高认识，方便知识互联互通，方便患者就近就诊，提高患者带管体验及满意度。

参考文献

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[5] 何华， 刘利， 张敏， 等. 湿热敷在预防PICC拔管困难中的作用[J].护理研究， 2012， 26（12A）： 3228.

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[7] 郭小渝， 余春华， 符琰， 等. 尿激酶在PICC 导管堵塞再通中的应用[J]. 肿瘤预防与治疗， 2011， 24（6）： 335-336.

[8] 郭海珍， 廖招琴. PICC化疗患者静脉炎的影响因素分析[J]. 护理学报， 2008， 15（10）： 70-71.

[9] 胡德英， 田莳. 血管外科护理学[M]. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2008： 380-390.

[10] 闻曲， 成芳， 鲍爱琴. PICC临床应用及安全管理[M]. 人民军医出版社， 2012， 11： 140.