刘宏伟，赵辉，刘枫林，张克剑，李航

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春）

0 引言

食管癌的每年新发患者数量约是26万，总发病率高达0.17‰，在恶性肿瘤发病患者中居于第五位，死亡率高达0.13‰，居于第四位[1]。临床多通过外科手术疗法治疗该病，其术式较多，如开腹手术和胸腔镜手术等。但以上术式的创伤性较大，可能造成较多并发症，且手术操作相对复杂，学习难度大[2]。达芬奇机器人手术系统（da vinci surgical system，DVSS）是新型的机器人手术系统，被认为是现阶段外科微创手术的最前沿技术，其通过直视三维图像可放大术野至20倍左右，远超人眼的观察局限。且器械末端装置7个内腕，可以将不必要的颤动有效滤过，具有操作精准与灵活性等优势。其用于食管癌外科手术的效果显著，备受临床青睐[3]。本研究选取2018年1月至2020年8月入本院外科治疗的72例食管癌手术患者，用于分析DVSS的治疗优势与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

外科患者的诊治时间介于2018年1月至2020年8月间，共计72例食管癌手术患者。纳入指标：经实验室指标与影像学技术诊断为食管癌；符合手术指征；对研究知情同意。排除指标：癌细胞转移；合并血液系统疾病；伴有精神或意识类障碍；难以耐受手术治疗。根据随机法分组后，A组37例，男患21例，女患16例；年龄范围介于42-78岁，平均（56.27±2.46）岁；肿瘤位于食管下段6例，中段31例，上段0例。B组35例，男患24例，女患11例；年龄范围介于40-76岁，平均（56.84±2.50）岁；肿瘤位于食管下段7例，中段28例，上段0例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

B组予以胸腔镜结合开胸腹手术治疗：进行全麻处理，而后进行双腔管插管处理，确保健侧的肺通气正常。协助患者保持左卧位，使身体前倾15°，予以单肺通气治疗。做4个手术切口，摄像机置入切口位置在腋中线往下第7根肋之间，长为10mm。再做10mm长切口用于牵拉肺部与食管，位置在右侧腋前线-第4根肋之间。另外2个为5mm切口，位置在腋后线偏后2mm部位和肩胛下角偏后部位。若纵隔未完全暴露，可使用五叶拉钩联合环钳对肺组织进行挤压操作，将食管表面的纵隔胸膜切开，使食管胸段充分暴露。结扎并切断奇静脉，游离食管、淋巴结与周边组织，完整切除隆突下淋巴结，并游离其以上迷走神经和喉返神经。在摄像机入口置入胸管，缝合其余3个切口。协助患者取俯卧位，进行上腹部与颈部手术，留置胃管和营养管。

A组予以DVSS手术：采取静脉吸入复合麻醉，同样双腔管插管，于术侧进行人造气胸处理，防止肺萎缩。手术步骤为：①用机器人对胸段食管行游离处理，并清扫对应区域淋巴结。使患者保持左卧位，可前倾身体以暴露食管。4个切口位置分为腋后线部位的第7根肋，长8mm，放置机器人左手臂鞘卡，同时放置抓钳；腋前线部位的第3根肋，长8mm，放置机器人右手臂鞘卡，同时放置超声刀；腋中线部位的第5根肋，长10mm，放置机器人腔镜。再于腋前线部位的第7根肋做一长为10mm的切口，以此作为助手孔。根据食管走行将纵隔胸膜切开，确定肿瘤并无外侵后，在正常的食管下段分离食管，游离食管后用机器人抓钳进行牵引操作。对奇静脉游离后结扎并切断，将食管提起而后完整切除喉返神经旁侧淋巴结、隆突下淋巴结与周边脂肪。使其向上分离，直至胸顶部。向下分离食管，直至膈肌裂孔部位，将膈肌裂孔打开。无出血后在腔镜入口处留置胸腔引流管，使其直达胸顶处，缝合切口。②游离胃：使患者转为平卧位，轻微抬高上身，并右倾15°。在脐部左下方做一长为1cm的切口，置入机器人腔镜的鞘卡，再于左腋前线的肋弓偏下2cm处置入右机械臂鞘卡，助手鞘卡于做锁骨中线和脐部水平部位置入。右锁骨和左锁骨中线和脐部水平部位分别置入左右机械臂鞘卡。创建人工气腹，使压力介于10-12cmH2O，用超声刀对胃部网膜组织进行分离，但要保留右血管弓。全面清扫腹腔和胃左动脉淋巴结，结扎左动脉并且切断。对食管上段行游离处理，直至膈下部位。若腹腔未出血，则撤出DVSS。在剑突下再做一4cm切口，切开皮肤和腹膜等组织，将分离后的胃拉出，在贲门以下约3cm处将胃切除，且降胃小弯组织少部分切除，做一管状胃。标记线在胃底部位的最高点，打结于食管残端的剩余缝线。③颈部吻合：在胸锁乳突肌的偏左侧做一斜行切口，使颈部食管暴露而后游离，从颈部拉出胸段食管，并高位切断，通过食管床将管状胃拉出，并且机械吻合胃与食管残端，置入引流皮片，缝合切口。

1.3 观察指标

观察术中出血量、手术耗时、淋巴结清扫个数、经口进食用时、胸腔引流天数、住院天数等围术期指标；记录乳糜胸、肺炎、吻合口瘘、胸腔积液、吻合口狭窄、喉返神经损伤和心律失常等并发症；随访3年，记录生存率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比围术期指标

A组的围术期指标均优于B组（P<0.05）。见表1。

表1 对比围术期指标（）

表1 对比围术期指标（）

2.2 对比并发症率

A组的并发症率统计为13.51%，B组统计为37.14%（P<0.05）。见表2。

表2 对比并发症率[n（%）]

2.3 对比远期生存率

随访1年、2年与3年，A组的生存率均高于B组（P<0.05）。见表3。

表3 对比远期生存率[n（%）]

3 讨论

食管癌的疗法多是开胸切除食管病变组织，但其主动脉、气管与神经的损伤概率大。在胸腔镜技术的发展下，该病患者外科手术的治愈率有所提高，腔镜技术可减少出血量，而且术后康复较快[4]。但是，仍有6%左右的腔镜手术需要中途转为开胸治疗，并发症仍然较多。DVSS是新型的外科手术操作系统，其可获取三维图像，更易辨别食管与胸腔部位的解剖结构，操作精准性极高[5]。尤其在对食管进行游离处理时，可以辨别喉返神经亦或是胸部导管等组织，误伤率低。三维视觉的差错率可降低65%以上，加之机械臂摄像可以确保术野稳定和开阔，所以深部腔隙的操作难度较小，可实现超精密手术[6]。

结果中，A组的围术期指标优于B组（P<0.05）。A组的并发症率（13.51%）低于B组（37.14%）；随访1-3年，A组的生存率均高于B组（P<0.05）。原因是DVSS需要进行手术准备、机械臂安装/交换等操作，且团队间的默契度不足，所以手术时间较长，但是随着近两年团队经验的不断积累和切口设计的不断优化，术前准备用时缩短，所以手术时间大幅减少[7]。DVSS手术凭借器械完成操作，切口小出血量少，而且不对胸腔与食管的生理结构造成明显破坏，所以术后恢复时间更短[8]。此外，DVSS的手术操作效果等同腔镜亦或是开胸手术效果，术野放大后可以保护术区的精细结构，且手术不影响肺血管阻力，不减少心输血量，不易压迫心肺器官，应激反应少，所以并发症更少。但DVSS手术无法用手触摸器官组织，无力反馈淋巴结钳夹力度，组织结构的分辨全凭视觉，操作力量过大会夹碎淋巴结[9]。且治疗费用较高，器械维护与消耗费用高，多数患者难以承担高昂的治疗费用。为此，DVSS技术仍需不断完善，可联合使用MRI或B超等影像学系统，加用软件图像全方位分析模块，更为立体的呈现血管和组织结构。为防止夹碎淋巴结，可以采取无损伤钳，或者制作淋巴结专用钳[10]。同时应该完善医疗补贴政策，对于DVSS治疗患者给予经济补贴，提高其应用率。

总之，DVSS对于食管癌手术患者的疗效理想，可优化围术期指标，而且安全性和远期效果佳，具有较高推广性。