李玉博，刘新爱，杨中杰

（河南省中医院放射科，河南 郑州）

0 引言

十二指肠乳头病变约占胃肠道肿瘤的5%,其中最常见的是十二指肠乳头腺瘤,癌变率可达30%[1]。因十二指肠乳头肿块形病变起病隐匿,早期无明显特征性临床表现，不同性质病变的临床治疗方案选择及临床预后不同，因而进一步提高乳腺占位性病变的诊断、鉴别诊断水平尤为重要。近年来,随着内镜技术、CT及MRI等成像技术的发展,常规MR扫描结合DWI及增强扫描大大提高了十二指肠乳头肿块性病变的检出率，但鉴别诊断仍存在困难。本研究利用 弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对不同十二指肠乳头肿块性病变进行定量分析，探讨表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC) 值对十二指肠乳头肿块性病变的诊断价值，以进一步提高十二指肠乳头肿块性病变鉴别诊断水平，为临床提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组收集2013年8月至2019年4月经病理或ERCP证实的十二指肠乳头区病变的患者共49例；其中男性31例,女性18例,年龄22-83岁,平均56.3岁,临床表现黄疸32例，发热17例，所有患者均有不同程度的上腹不适。

1.2 仪器设备

使用Siemens Verio 3.0T超导型磁共振扫描仪和8通道相控阵表面线圈。

1.3 扫描方法

检查前4-6h禁食、禁水。训练患者屏气及有规律呼吸，患者取仰卧位，头先进。检查序列包括半傅里叶采集单次激发自旋回波序列（HASTE）冠状位T2WI，扫描参数：TR=2000.0ms，TE=940.0ms；快速小角度激发序列（FLASE）轴位T1WI同反相位，扫描参数：TR=206.0ms，TE=2.5ms（正相位）TE=3.8ms（反相位）；膈肌导航的快速自旋回波序列轴位压脂T2WI，扫描参数：TR=3810.0ms，TE=87.0ms；扫描上述平扫序列矩阵采用285×380-320×320，FOV 247mm×360mm-380mm×380mm，层 厚5mm，层间隔1mm。DWI采用横轴位平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列，主要成像参数：扩散系数b值设定0、800s/mm2，TR=3000.0ms，TE=73.0ms，矩 阵162×120，FOV 281mm×380mm，层厚5mm，NEX 2。

1.4 Adc值测量

感兴趣区(region of intrest，ROI) 选取病变最大层面中心区域，手工绘制圆形ROI，略小于病灶，尽量避开囊变、坏死或出血区。测量 3 次取平均值。

1.5 扫描方法

采用 SPSS 17.0 软件包进行统计分析，所得数据以均数 ± 标准差（）表示，两组间比较采用秩和检验，以病理结果为金标准。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

49例患者十二指肠乳头区均可见局限性软组织肿块影。

24例十二指肠乳头腺癌MRI平扫示十二指肠乳头区肿块形态不规则,局部边界不清，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号，b=800 DWI呈高或稍高信号，增强呈明显不均匀强化。

15例十二指头肠腺瘤MRI示局部肠腔稍扩张，肿块边缘尚清，T1WI呈等信号，T2WI呈等信号，DWI b=800呈等或稍高信号；动态增强呈渐进性轻中度强化,其中2例呈持续性周边明显环形强化。

10例十二指肠乳头炎性肿块MRI平扫示十二指肠乳头部结构紊乱，部分周围肠壁水肿，界限不清，T1WI呈低信号；T2WI呈稍高或等信号；b=800 DWI呈高信号，增强后呈环状、渐进性强化。

十二指肠乳头炎性肿块的ADC值(1.41±0.05)×10-3mm2/s高于十二指肠乳头腺癌的ADC值(1.16±0.21)×10-3mm2/s，低于腺瘤(1.60±0.14)×10-3mm2/s；十二指肠乳头炎性肿块的ADC值[(1.41±0.05)×10-3mm2/s]低于腺瘤[(1.60±0.14)×10-3mm2/s,P<0.001);以ADC值1.43×10-3mm2/s为阈值,诊断十二指肠乳头腺瘤的敏感度、特异度和准确率分别为90.70%、93.75%和92.00%,ROC曲线下面积为0.957。DWI及ADC原始图（见图1-2）可直接显示病变范围及信号特点。

3 讨论

DWI是MR功能成像的一种，是利用水分子的布朗运动特性进行成像的技术，可以反映体内水分子的弥散特性，ADC可以定量评价水分子的流动性[2],在DWI上，发现病变的敏感性很高[3]。扩散受限的组织（炎症，高细胞密度，纤维化，细胞毒性水肿，脓肿（凝固性坏死），粘蛋白，细胞大小改变和改变膜渗透性，在高b值（800-1000）图像上显示为高信号[2,4，5]。但DWI扩散受限的病灶并不都是恶性肿瘤，需要对病灶进一步量化评估。ADC 值主要受扩散敏感因子 b 值影响，目前国内外报道的 b 值范围多为500-2000s/mm[2，6,7]。在实质性器官中（在生理条件下呈现各向同性的扩散模式），b值为500，扩散效应等同于T2效应;b值在500-700时，随着b值进一步增加，扩散效应进一步显示，而当b 值在800-1000时获得的图像扩散加权效应最强。特别是图像基于低至中间b值（50-700），信号取决于T2和灌注效应，后者反映微循环血管系统内的分子运动。

图1a 示 T2WI十二指肠乳头区软组织肿块呈稍低信号图1b 示 dWI b=800十二指肠乳头区病变呈稍高信号图1c 示 病理：中分化腺癌(HE，10 × 40)

图2a T2WI：十二指肠乳头区类圆形等信号图2b dWI b=800：十二指肠乳头区病变呈稍高信号图2c 示 病理：绒毛管状腺瘤(HE，10 × 40)

ADC值与细胞密度有关，而良恶性病变的细胞密度不同[8]。本研究中十二指肠乳头炎性肿块的ADC值高于腺癌，低于腺瘤；考虑为十二指肠乳头周围肠壁增厚并水肿，使得细胞密度高于腺瘤但仍低于腺癌；本研究得出十二指肠乳头炎性肿块与腺瘤鉴别诊断的最佳 ADC 阈值为1.43×10-3mm2/s，敏感度为 90%，特异度为 93.3%，AUC为 0.92；十二指肠乳头腺瘤与腺癌鉴别诊断的最佳ADC阈值为1.29×10-3mm2/s;这些均表明 ADC值对十二指肠乳头肿块形病变有很高的鉴别诊断价值。

综上，MRI平扫及增强可显示十二指肠乳头部肠腔内外及周围邻近器官受累情况，可清晰显示十二指肠乳头区病变，对诊断十二指肠乳头区病变具有较大的价值，大大提高了十二指肠乳头占位性病变的检出率，但是对十二指肠乳头肿块性病变的良恶性鉴别较困难，需结合DWI及ADC值检查，为临床诊治提供帮助。