谷小卫

（联勤保障部队第九八八医院焦作院区心脏外科，河南 焦作）

0 引言

主动脉夹层属于一种夹层血肿，指的是血液流经主动脉内膜，在其中破口进入到动脉壁中层，并沿主动脉壁扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病，起病急，突发剧烈疼痛，若诊治不及时，48h内死亡率高达50%。治疗胸降主动脉扩张性疾病的主流方式是腔内隔绝术，其优点集中体现在微创性方面[1]。本研究对胸降主动脉夹层合并冠心病患者实施主动脉腔内隔绝术联合经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，疗效确切。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的研究对象为符合诊断标准的胸降主动脉夹层合并冠心病病例，共计47例。其中有男性患者25例，女性患者22例。将所有患者在随机的原则下进行分组，对照组行开放性手术联合PCI治疗，共计26例，选择时间2014年1月至2016年12月；观察组行主动脉腔内隔绝术联合PCI治疗，共计21例，选择时间2017年1月至2019年12月。纳入标准：所有患者均经三维重建及CT增强扫描确诊，经造影确定病变部位、狭窄程度。检查时确定夹层内膜破口位置、数量、长度、是否累及肾动脉或髂动脉；左锁骨下动脉起始部外侧端距夹层内膜破口上端的间距及此处主动脉直径。排除有其他重大疾病的患者，以及配合度不高的患者。

1.2 方法

所有患者术前血压、心率等体征指标均控制在正常范围内。

1.2.1 观察组

对患者实施硬膜外麻醉处理，之后以主动脉造影的方式对病变情况及范围予以确定。根据左锁骨下动脉起始部外侧端距夹层内膜破口上端的间距及此处主动脉直径选择合适的覆膜支架，使支架外径大于真腔内径的15%-25%。手术的路径为切开股动脉前壁，在真腔内沿着导丝在降主动脉夹层破口处放入覆膜支架。若左锁骨下动脉起始部外侧端距夹层内膜破口上端的间距≥15mm，将覆膜支架置在左锁骨下动脉开口；若间距<15mm，对于左锁骨下动脉开口使用覆膜支架进行完全封堵或是部分封堵。撤去外导鞘，逐步释放覆膜支架。对破口进行封堵后以主动脉造影的方式对夹层封闭效果进行有效的检查。在隔绝术后的3-5d对患者进行局部麻醉处理，实施PCI，路径为右桡动脉。冠状动脉支架以标准的方式进行放置，选取靶血管，以直径狭窄≥70%的缺血血管为宜。

在隔绝术后的24h后指导患者口服阿司匹林，剂量为1次100ml，1次/d，PCI术前1d改为300mg/次，1次/d，PCI术后1个月改为100mg/次，1次/d，长期服用。PCI术前1d服用氯吡格雷，300mg/次，1次/d，术后改为75mg/次，1次/d，继续服用12个月。

1.2.2 对照组

该组的患者实施的是传统的开放性手术联合PCI治疗，其中PCI的处理方法同于观察组。

1.3 随访

通过电话随访叮嘱患者遵医嘱定期复查，了解患者术后不良反应的发生情况，主要包括心肌梗死、心绞痛、有无死亡、截瘫、脑血管意外、冠脉有无再狭窄、覆膜支架有无内漏等不良反应。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数用（%）表示，采用χ2检验，均以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者之间的年龄、性别、病程、有无吸烟史、心绞痛类型、合并症等基线资料比较无明显差异（P>0.05）。

2.2 治疗效果比较

主动脉造影：腔内隔绝术手术成功率为100%。20例破口完全封堵（95.24%），1例出现微量内漏（4.76%），远端降主动脉供血明显改善。对照组18例破口完全封堵（69.23%），8例存在不同程度内漏（30.77%）。观察组完全封堵率明显高于对照组，术中失血量显著减少，未发生截瘫、死亡等并发症，对照组1例患者因主动脉血管破裂死亡。观察组感染率为4.76%（1/21），低于照组的26.92%（7/26）。

两组PCI成功率均为100%，血栓均未在冠状动脉支架内形成、未出现心肌梗死等并发症。观察组住院时间比对照组更短。

详细数据见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.3 随访结果比较

术后3个月所有患者均进行复查，其中增强CT结果显示：观察组20例患者术后支架未移位或变形，真腔内径增大，而假腔的内径变化与真腔相反，降主动脉直径与之前比较未发生明显变化。出现的1例患者微量内漏自行封闭。对照组出现的8例内漏患者有6例自行封闭。

术后6个月随访发现：对照组另2例内漏也自行封闭，但出现1例迟发性内漏。

术后12个月冠状动脉造影显示：观察组1例患者再次冠状动脉血运重建（4.76%），对照组则有8例（30.77%），观察组明显低于对照组（χ2=5.075，P=0.024）。未出现心功能不全、左上肢臂跛、脑缺血、非致死性心肌梗死等情况。

3 讨论

主动脉夹层血肿破裂易堵塞主动脉分支开口，导致肢体或脏器急性缺血，严重者可引起死亡[2]。主动脉夹层发病的因素既与个人不良习惯有关，也与自身其他疾病有关，包括吸烟、饮酒、常见慢性疾病、动脉粥样硬化等[3]。外科手术因创伤大，术后并发症多，病死率高，逐渐被创伤小、安全有效的主动脉腔内隔绝术替代。置入覆膜支架使真腔扩大，使分支血管的血供情况得到一定程度的改善[4，5]。

本研究本应用覆膜支架置入后，20例破口完全封堵（95.24%），1例出现微量内漏（4.76%），3个月后自行封闭，无院内死亡病例。研究结果表明该联合治疗方法安全可行[6]。本研究不足之处是样本量少，后续需加大样本量。

综上所述，主动脉腔内隔绝术联合PCI在胸降主动脉夹层合并冠心病患者的治疗中近期效果良好；术后12个月随访期内主动脉夹层未复发，冠状动脉支架内无再狭窄发生，有较好的远期效果[7,8]。