洪淑娟，郑 秀，刘培根，黄 松，陈 明，罗 涛

（1.攀枝花市疾病预防控制中心，攀枝花 617067；2.攀枝花市中心医院，攀枝花 617067）

甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）常向区域淋巴结（lymph nodes，LNs）扩散，并对患者的生存产生不利的预后影响，尤其是在45岁以上患者中，PTC最常在颈部淋巴结复发，局部复发率高达31%［1-3］。因此，在术前发现并通过手术切除这些转移性LNs，可以极大降低PTC的复发率［4］。剪切波弹性成像（Shear wave elastography，SWE）能更客观地评估组织硬度，反映出恶性组织比良性组织更硬［5］。越来越多的报告记录了SWE在鉴别多个器官的良恶性病变方面的应用，如乳腺、前列腺、肝脏、胃肠道、宫颈和甲状腺［6-7］。由于SWE允许绝对量化组织刚度，最多只能产生与相对组织应变相对应的半定量估计，使其较传统的弹性成像对操作者的依赖性更小［6］。最近的研究表明，甲状腺恶性结节的SWE值明显高于良性结节，表明弹性定量信息可以预测甲状腺癌的病理预后因素［8］。然而，关于SWE预测PTC向颈淋巴结转移的报道很少。本研究的目的是评估定量SWE预测PTC患者颈淋巴结转移的有效性，以及SWE作为预测颈淋巴结转移的组织病理学因素的预后意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年5月～2020年12月之间，共有70例PTC患者（男：女= 20：50；平均年龄46.2岁）接受了常规B超检查和SWE，以评估84个颈部LNs的术前或术后情况。当出现一个超声表现（淋巴门缺失、钙化、囊性改变、高回声和圆形）时，LNs认为是可疑的，当没有发现可疑超声表现时，LNs认为是良性的。在每次手术前，对所有患者进行了超声引导下细针穿刺活检。

1.2 SWE成像患者最初使用线性15-4 MHz传感器（法国Aixplorer公司）进行常规B超检查，并将LNs分为良性或可疑。在常规超声检查后，对结外侵犯或可疑的LNs进行SWE。SWE是在双模式下进行的，即弹性成像实时显示灰度超声，并使用默认的弹性设置来设置声脉冲强度、平滑度、彩色余辉和弹性模量（0-180 kPa）。弹性图上的蓝色和红色区域分别对应于相对较低的kPa（软）和较高的kPa（刚）区域。在SWE显示屏上，选择了一个包含LNs和少量周围组织的电子窗口。通过每个结节的不同部分采集了3个或3个以上持续10 s的SWE /超声波片段，每次都在捕获过程中保持换能器完全静止。然后，操作员重播采集片段，忽略了最初的几秒钟（因为弹性图尚未稳定），并选择了在时间上稳定并且包含最少伪像的单个静态图像。对于每个选定的静态图像，通过视觉检查选择结节中最硬的区域，并在该区域上应用Q-box技术放置直径为1～2 mm圆形感兴趣区域。该技术为每个Q-box生成了多个指标，其中记录了平均（Emean），最小（Emin）和最大（Emax）弹性值（kPa）。研究还测量了周围肌肉的弹性指数，以得出LNs的Emean与周围肌肉的Emean的比率（Emean-m）。

1.3 组织病理学诊断病理报告分为良性和转移性LNs FNA细胞学（n=9）或手术（n=75）报告。9例LNs经两次FNA细胞学检查确诊为良性，间隔3～6个月，超声检查未见间隔改变。当FNAB提示LNs转移时，在术前超声引导下对LNs进行手术切除。在手术当天，在上覆皮肤表面进行超声引导下进行LNs标记（n=75），包括位置和大小。手术清扫包括淋巴结活检、颈内淋巴结清扫和改良根治性颈淋巴结清扫。对有超声引导标记的LNs进行解剖、标记，并分别送组织病理学室检查。回顾性分析超声引导下LNs的组织病理学诊断，并与SWE检查结果进行相关性分析。对转移性LNs的组织病理学表现，包括位置（颈淋巴结水平）、数目、转移性LNs的最大尺寸、转移性LNs数目与解剖LNs数目之比及淋巴结外侵犯情况进行了回顾性分析。

1.4 统计分析Mann-Whitney U分析用于确定转移性和良性LNs之间SWE的差异。采用Spearman相关系数和Mann-Whitney U分析SWE参数与转移性LNs组织病理学结果的相关性。通过受试者操作特征曲线分析，评价SWE和B超检查分类对肿瘤转移的诊断价值。应用广义估计方程进行logistic回归分析，以95%可信区间（CI）的曲线下面积（AUC）值比较B超检查分类与SWE或SWE与B超检查分类联合应用的诊断效果。所有统计分析均采用SPSS19.0进行。P＜0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 SWE与LNs病理结果的相关性84个LNs中，51个（60.7%）LNs是转移性，33个（39.3%）是良性。表1列出了根据病理诊断得出的良性和转移性LNs的SWE分析结果。转移性LNs中的Emean、Emin、Emax和Emean-m显著高于良性LNs（P＜0.001）。

表1 良性和恶性LNs之间的SWE结果分析（n=84）

2.2 B超和SWE预测淋巴结转移的诊断性能使用敏感性，特异性，阳性预测值（PPV），阴性预测值（NPV）和准确度评估SWE诊断淋巴结转移的表现，其中各参数将良性与转移性结节区分开来的临界值分别为30 kPa（Emean），58 kPa（Emax），25 kPa（Emin）和1.69（Emean-m）（表2）。SWE的AUC值与B超相比无显著差异（P＞0.05）；然而，Emean和Emax与B超结合的AUC值显著高于B超（分别为P=0.035和0.029）（表3）。

表2 B超和SWE预测淋巴结转移的诊断性能

表3 B超和SWE的诊断性能比较

2.3 转移性LNs的SWE与组织病理学表现的相关性研究表4列出了SWE与转移性LNs的组织病理学结果的相关性。SWE的Emean、Emax、Emin、Emean-m与LNs转移数的相关性无统计学意义（P＞0.05）。Emean、Emax和Emin与转移性LNs/解剖LNs的比例显著相关（均P＜0.05）。Emean、Emax、Emin和Emean-m与转移性LNs的最大尺寸显著相关（均P＜0.001）。有淋巴结外侵犯的转移性LNs的Emean、Emax、Emin和Emean-m显著高于无淋巴结外侵犯的LNs（均P＜0.01）。

表4 PTC转移淋巴结SWE与组织病理学因素的相关性分析

3 讨论

转移性LNs的存在是PTC患者局部肿瘤复发的独立危险因素，比原发肿瘤更具生命危险性。因此，准确评估LNs状态是PTC术前评估的关键。最近的一项研究报道，PTC淋巴结转移的预后意义可根据转移LNs的大小和数量以及是否存在结外浸润进行分层［9］。近年来，多项研究调查了定量SWE在筛查PTC患者中的价值，为超声评估PTC提供了新的维度［10-11］。然而，SWE对PTC转移性LNs的评价研究较少，并且SWE指标预测LNs转移的参考标准尚未建立。

这项研究表明，转移性LNs的Emean、Emin、Emax和Emean-m显著高于良性LNs，并观察到在预测LNs转移方面，Emax（临界值58.0 kPa）具有最高的特异性（100%）和PPV（100%），Emin（临界值25.0 kPa）具有最高的敏感性（84.3%），Emean（临界值30.0 kPa）具有最高的准确性（72.6%）。研究进一步比较了SWE和B超的诊断性能，发现SWE的诊断性能与B超没有显著差异。然而，Emean和B超联合组（AUC为0.841；P=0.035）以及Emax和B超联合组（AUC为0.858；P=0.029）的诊断性能均高于单纯B超组。因此，SWE可作为预测甲状腺恶性肿瘤LNs转移的辅助诊断工具［12-13］。

此外，研究观察到转移性LNs的定量SWE与LNs最大尺寸、转移性LN/解剖性LN的数目比值以及是否存在LN外侵犯显著相关。在这项研究中，有淋巴结外侵犯的转移性LNs的Emean、Emax、Emin和Emean-m显著高于无淋巴结外侵犯的LNs，表明SWE可作为术前病理性淋巴结外侵犯的预测因子。根据不同的手术切除方法和不同的LNs解剖数目，研究采用LNs转移数/LNs解剖数的比值来减少偏差。并且该比值与Emean、Emax和Emin显著相关。此外，转移性LNs的最大尺寸与Emean、Emax、Emin和Emean-m显著相关。Bible等［9］报道，可根据转移性LNs的大小（大于1 cm）、数目和淋巴结外侵犯（超过三个转移性LNs伴皮质侵犯）对PTC淋巴结转移的预后意义进行分层，并根据这些分层使局部区域复发的发生率从2%增加到32%。因此，转移性LNs的定量SWE分析可以为预测LNs转移的预后因素和确定PTC患者手术范围提供有用的信息。

综上所述，SWE与B超联合应用可辅助B超对PTC淋巴结转移的诊断，定量SWE可预测PTC淋巴结转移的病理预后因素。