方道成，胡媛媛，陈立新，王 勇，唐春华，王 朝

(上海交通大学医学院附属松江医院：1.泌尿外科；2.全科医学科，上海 201600)

输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)和经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗中等大小(直径15～20 mm)肾结石的2种外科标准方法[1-3]。每一种手术都有不同的治疗属性，如术后残石率、术后恢复时间和并发症发生风险[2-6]。与PCNL相比，RIRS具有较低的术后尿路感染(urinary tract infection，UTI)风险和发生出血等并发症的风险[2,7-8]。对于中等大小肾结石，PCNL较RIRS的术后残石率更低，治疗次数更少[3,5,9-10]。在患者与医务人员确定治疗计划前，需权衡每一项手术的潜在风险和优势,了解患者治疗的偏好可以在共同决策过程中帮助指导医务人员，并且在治疗过程中增强以患者为中心的理念[11]。

近年来，人们开始关注患者偏好在共同决策过程中的作用。联合分析法最初是在市场研究中开发的，目的是研究产品属性如何影响消费者偏好。随着医学研究的深入，联合分析已成功应用于临床研究中，以确定各种治疗属性的相对重要性[12-14]。

在此，我们应用联合分析法来了解泌尿系结石患者的手术治疗偏好，以期确定患者在选择RIRS或PCNL治疗中等大小肾结石时，哪些治疗属性最重要。同时，我们将分析患者年龄对结石治疗方式选择的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取上海交通大学医学院附属松江医院2020年8月至2020年12月因肾结石需行手术(RIRS或PCNL)治疗的120例成年患者。纳入标准：经检查肾结石直径为15～20 mm，且为单发，年龄≥18岁，既往无体外碎石或泌尿系结石手术病史。排除标准：其他部位并发有泌尿系结石、肾功能不全、泌尿系解剖异常、严重泌尿系感染、阴性结石、鹿角状结石以及无法耐受手术者。

1.2 分组及评估方法因国内外类似研究对年龄的分组界限均不一致，本文根据本科室住院患者年龄特征及国家规定60岁退休年龄为依据将患者根据年龄分为<60岁、≥60岁组，每组60例，比较两组患者的一般资料。患者根据个人偏好评估与RIRS和PCNL相关的4个治疗属性，包括总住院时间、术后残石率、有无手术创面、术后UTI风险，按照最重要、其次重要、相对重要、相对不重要依次排序并进行记录。然后根据既往研究结果向患者介绍RIRS与PCNL的优缺点，记录患者对手术方式的选择。

2 结 果

2.1 患者的一般资料两组间性别、结石部位，年龄、结石直径比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。120例患者中64例(53.3%)选择RIRS，其中<60岁38例(31.7%)、≥60岁26例(21.6%)；56例(46.7%)选择PCNL，其中<60岁22例(18.3%)、≥60岁34例(28.4%)。

表1 各组患者一般资料组间比较 [例(%)]

2.2 4种治疗属性的评估结果参与研究的患者认为术后残石率是最重要的治疗属性，其次是有无手术切口、住院时间和术后UTI的风险(图1)。与PCNL术后低残石率相关的效用为0.612，显著高于其他治疗属性效用。根据年龄进行分组，分别得出其属性效用值及重要性(表2)。<60岁的患者倾向于选择RIRS，其主要考虑因素为术后残石率和有无手术创面。≥60岁的患者认为较低的术后残石率和总住院时间更为重要，倾向于选择PCNL。

图1 4种治疗属性的相对重要性

表2 不同年龄组各属性效用值与重要性

3 讨 论

本研究中，对中等大小肾结石的治疗53.3%的患者倾向于RIRS、46.7%患者倾向于PCNL，2种手术方式在患者偏好中没有明显的差异(P>0.05)。欧洲泌尿外科协会指南将RIRS和PCNL列为中等大小单发肾结石的首选治疗方案，PCNL术后并发症发生率高，单次住院时间长，但基本不需要分期手术，总住院时间较短；而RIRS术后残石率高，可能需要分期手术[2-10]，导致术后总的住院时间较长。对于中等大小的结石，在条件允许的情况下应首先考虑患者个人的偏好，从而决定手术方式。

我们的结果显示，大多数患者认为术后残石率是最重要的治疗属性。术后残石率的相对重要性在不同年龄组患者中都可以观察到。相关研究表明，对于中等大小的结石，PCNL的术后残石率优于RIRS[2,6,15-16]。泌尿外科医生与患者沟通时，应考虑患者的偏好以及可能改变术后残石率的解剖和结石因素。我们发现不同年龄组的患者对中等大小肾结石的治疗偏好不同，<60岁的患者似乎更倾向于无创面手术；≥60岁的患者更追求低总住院时间。因此，年纪较大的患者可能不太愿意接受分期RIRS治疗中等大小的肾结石，而更倾向于PCNL。另一方面，虽然在我们的研究中并没有完全评估这些偏好的潜在原因，但对住院的排斥可能与以前的住院经历、对自身美观的追求或渴望早日出院有关。

我们的结果与以往泌尿系统疾病的决策辅助研究一致。OMAR等[17]发现，对于一个假想的8 mm肾结石患者，在决定是采用体外冲击波碎石术还是RIRS时，患者将手术成功率作为影响治疗选择的最重要因素。类似地，HAMPSON等[13]将联合分析模型应用于患有尿道狭窄疾病的男性，发现手术成功是决定尿道成形术还是内窥镜治疗的最重要因素。这也与我们的研究结果一致。

在外科领域，了解患者的偏好并将其纳入共享决策过程变得越来越重要。与不参与决策过程的患者相比，参与共享决策的患者有更高的治疗满意度，增强了以患者为中心的理念，减少了决策冲突[13]。在决定治疗肾结石之前，泌尿外科医生应与患者讨论预期的术后残石率和未来手术的潜在需要，尤其是年轻患者。对于老年患者，相关并发症发生风险的讨论和预期的住院治疗方式、时间等，将在患者决定首选治疗方式中发挥重要作用。

当然，本研究也有一些局限性。首先，研究队列由单一机构的患者组成。其次，我院患者在本地区不具有较高的社会经济地位，因此研究结果可能不适用于其他地区或有较高社会经济地位的患者。并且我们的队列规模小于大多数类似设计的联合分析研究。尽管人数很少，我们注意到不同年龄组在治疗偏好上存在显著差异，并且在治疗选择上显示出随着年龄增长治疗的方向呈一致性。我们的研究中，只选择了RIRS和PCNL作为中等大小结石的治疗方案，排除了其他治疗方案，如体外冲击波碎石术。此外，没有考虑手术技术的变化，如微通道PCNL，这可能会影响患者的偏好。我们只选择了4个治疗属性，而没有包括其他潜在的属性，如出血风险、手术成本、手术时间长短等。为了减少患者完成联合分析所需的时间，我们决定将条件限制在2种治疗方案和4种属性上，这种方法避免了复杂的调查，并将结果量化，其属性级别容易理解。

尽管存在上述不足，本研究仍为中等大小肾结石患者选择手术治疗方式时提供了参考。本研究结果提示不同年龄组治疗偏好具有差异，虽然具体结果存在系统性选择偏差，但这种研究方法可以应用于临床中，有利于临床医生了解患者的选择，能更好地与患者沟通、改进治疗的方式。

综上所述，联合分析预测，在中等大小肾结石的治疗中，选择RIRS或PCNL的患者比例几乎相同。大多数患者更倾向于术后残石率低的手术；较年轻的患者更喜欢与RIRS相关的无创性手术，而年龄较大的患者更注重低总住院时间，倾向于选择PCNL。这些结果可以帮助泌尿外科医师，指导其与患者沟通和改善共享决策过程。