病案质量全程管理的应用及评价

2021-09-13周楫袁勤琴张艺瀚邱莉兴

婚育与健康 2021年10期

关键词：效果

周楫袁勤琴张艺瀚邱莉兴

【摘要】目的：探讨病案质量全程管理的应用及效果。方法：选取本院2018年10月至2020年10月时段内患者病案共140份，依据随机数字表法纳入常规组（70份）、管理组（70份）。常规组施行常规病案管理，管理组施行全程病案管理，比较病案管理质量评分、差错率。结果：管理组病案管理质量评分高于常规组、差错率（2.86%）低于常规组（14.29%），组间数据有意义（P<0.05）。结论：针对患者病案管理工作，施行全程病案管理模式，既可增强管理质量，还可降低病案差错率，预防医疗纠纷，值得推广。

【关键词】病案质量；全程管理；差错率；效果

病案是医务人员用于问诊、查体和检查诊断、治疗、护理等服务的文字载体，更是反应患者诊疗过程、治疗效果的原始材料，具备法律效力，还是用于临床科研、评估医疗质量和技术的依据，即做好病案质量管理，是增强医疗质量的前提[1]。选取本院患者病案共140份，明确病案质量全程管理的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年10月至2020年10月时段内患者病案共140份，依据随机数字表法纳入常规组（70份）、管理组（70份）。常规组，男性病案36份，女性病案34份，年龄21岁～66岁，平均年龄（43.13±7.86）岁。管理组男性病案37份，女性病案33份，年龄19岁～67岁，平均年龄（42.54±7.28）岁。组间数据无意义（P>0.05）。

1.2 方法

常规组施行常规病案管理，即职能科室定期抽查运行病历、归档病案质量，但未对各份病案施行全面干预；临床科室内部控制集中审核签字是否及时、是否缺页。管理组施行全程病案管理，具体为：以临床科室、医务科和病案统计科、质控办、信息科、护理部等诸多职能部门，再联合质控人员做好病案质量全程管理，确保病案书写、质控等工作均应满足《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗事故处理条例》《电子病历基本规范（试行）》《病历书写基本规范（2010版）》等相关规定。具体可从以下方面入手：（1）病案形成。作为病案质量管理的基础环节，应时刻保证病案的真实性，若病案书写欠缺真实性，会面临违法违规等事件。但在具体情况下，部分医务人员尚未认识到该项工作的必要性，病史采集时存在敷衍了事和问询不详等状况，仅依据主观臆断诊断病情、编造病史，较为严重时还会存在“张冠李戴”的状况。另外，知情同意制度是医疗工作制度的组成核心，如病情交代、特殊检查、治疗等条件下均应以书面形式征求患者同意，若未做好此环节质控工作，一旦面临医疗纠纷，会因书面证明提供不足而败诉[2]。（2）病案使用及保管。依据科室现有规章制度，构建健全化病案质量管理规章制度，如病案使用完毕后由谁保管、检验单和化验单粘贴核对工作等；病历架应佩戴锁头，值班人员离开时应及时上锁，以免造成病历丢失；若需复印病案，应由医务部门审核同意后方可借阅病案，待复印结束时由专人送回病区，预防资料丢失[3]。（3）出院病案管理。作为病案管理的终末质控环节，尽管是事后控制措施，但也可发现病案遗漏问题，通过及时反馈告知对应科室做好病案问题整改，增强病案质量[4]。

1.3 观察指标

（1）比较病案管理质量评分。依据病案管理质量调查问卷，设有病案首页、病程记录、医嘱单/手术记录单、检查单等维度，评分越高表明病案管理质量越佳。（2）比较病案管理差错率。包括編码差错、整理顺序差错、借阅登记遗漏。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较病案管理质量评分

常规组病案管理质量评分低于管理组，组间数据有意义（P<0.05），见表1。

2.2 比较病案管理差错率

管理组病案管理差错率为2.86%，低于常规组14.29%，组间数据有意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

病案全程管理是将病案统计科、质控办、医务科、护理部及信息科等诸多部门纳入管理范畴，通过联合参与的方式落实病案管理工作，辅之部门联动，对医务人员施行病案书写及管理培训、检查等工作。本研究可知，和常规组比较，管理组病案管理质量评分较高、差错率较低（2.86%），组间数据有意义（P<0.05）。

综上，针对患者病案管理工作，施行全程病案管理模式，既可增强管理质量，还可降低病案差错率，预防医疗纠纷，值得推广。

参考文献