李晓娜

【摘 要】目的：分析一例植入式静脉输液港发生血栓的原因，总结有效的护理对策。方法？针对我科成功处理的因输液港并发血栓的患者，进行原因分析和针对静脉血栓所采取有效的护理措施。结果：患者保留导管保守治疗后，血栓消散，并未发生栓子脱落导致肺栓塞等疾病。？结论：对待肿瘤患者行输液港植入后需医、护、患的相互配合，降低输液港植入后静脉血栓的形成及严重并发症的发生率。

【关键词】植入式输液港；静脉血栓；原因；护理

植入式静脉输液港（Totally implantable venous access port，TIVAP）是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，简称输液港[1]，于1982年由Niederhuber等[2]首次报道应用。输液港由注射座和导管两个部分组成，注射座的顶部是具有可自动愈合功能的硅胶材料的穿刺隔膜，操作得当可供临床反复穿刺使用2000次～3000次[3]左右，有文献报道输液港使用时间最长者已超过10年[4]，因而在国内较大医院特别是肿瘤医院已开始广泛应用。输液港于1988年引入我国，主要用于补液、营养支持、输注化疗药物等长期或反复输液、血样采集等治疗[5]。但是，输液港相关血栓、感染、气胸等并发症也被逐渐重视，其中血栓已成为输液港植入的最主要并发症，这会影响化疗患者的生活质量甚至危及其生命。目前，国内对输液港相关性血栓的发生、影响因素及其预防措施等方面的报道较少。2020年11月我科室发生1例乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的患者，经医、护、患的相互配，合共同努力后血栓得到有效控制，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，64岁，因“左侧颈内静脉血栓、粒细胞缺乏、血小板减少、贫血、右乳癌术后、高血压、”于2020年11月11日120急救车转送平车收治入院。入院时：体温38.2℃、心率88次/min、血压：138/88mmHg、血氧饱和度：98%（鼻导管低流量上氧）。患者精神差、左锁骨上及左上臂见明显软组织肿胀，输液港导管走型区皮肤局部红肿，可触及条索状包块，触碰感疼痛，VAS评分1分～2分，范围约8.0cm×4.0cm，考虑静脉输液港植入术后静脉血栓形成，安抚患者告知注意事项，联系外院血管科予综合医院就诊。当日外院检查：血D-二聚体：3019ug/L；血管B超：左侧颈内静脉可见低回声充填，管腔增厚，探头挤压后管腔不变形，诊断：“左侧颈内静脉血栓形成”。医嘱予利伐沙班片抗凝及地奥司明片口服促进静脉回流，药物用法及剂量视每周门诊随诊情况待定，服药期间不适随诊。并指导患者忌局部按摩热敷，避免颈部剧烈运动和咳嗽，暂停使用该导管通路。2020.11.26血D-二聚体1.1ug/L。综合因素评估，血管外科专家建议：可保留静脉輸液港继续保守治疗，监测血凝等变化，使用输液港完成后续治疗。患者于2021年5月19日完成治疗，血管超声检查无殊，遵嘱取出静脉输液港后出院，过程顺利。

2 原因分析

2.1 疾病因素

恶性肿瘤与输液港相关性血栓的发生密切相关，已在诸多研究中得到了证实[6]。有研究发现，癌症患者输液港相关性血栓发病率达1.8%-11.5%，远远高于非癌症人群[7]。静脉血栓形成主要因素为血流停滞、静脉壁损伤和血液高凝状态。恶性肿瘤细胞不仅会影响凝血功能、导致血液高凝状态，也可侵犯损伤血管壁。患者右乳癌术后，右手臂活动受限，左胸壁输液港植入后，患者双臂不自主紧张，活动不自如，加上术后乏力、体虚、卧床休息致活动少、饮水少，导致患者血栓形成的风险提高。

2.2 年龄因素

年龄亦是静脉输液港植入术后致血栓形成的一个重要影响因素，年龄越大，血栓发生率越高，因红细胞、白细胞变形能力随年龄增长而减弱，年龄大小和红细胞变形能力呈负相关，可导致老年人全血黏滞度增高[8]。纤维蛋白随年龄增长而增高。血小板聚集性增高及处在激活状态及血管老化都可导致血管病变，形成血栓前状态。该患者的年龄正处于本阶段，加上输液港导管对静脉的刺激可能是诱发静脉血栓形成的诱导因素。

2.3 导管因素

2.3.1 导管型号 导管直径与血栓形成有密切关系。尽管目前所使用的输液港导管生物相容性较好，不易与血管内物质发生反应，但输液港导管毕竟是血管内异物，长时间留置亦有诱发血栓的可能；导管类型及内径的不同亦与血栓形成有关，我国常见的输液港导管末端设计包括三向瓣膜式及末端开口式，一项Meta 分析提示末端开口导管的导管堵塞及静脉炎、血栓的发生率较三向瓣膜导管高，差异有统计学意义，置入直径较小的导管可以降低静脉炎的发生率，不同直径导管引起的血流减少率有显著性差异。由此说明导管型号越大，导管血栓发生率越高，该患者静脉条件差，导管对其而言有导管直径偏大的可能。

2.3.2 导管尖端位置 导管尖端的位置是血栓形成的重要危险因素，美国静脉输液护理协会指出，输液港导管尖端理想位置应位于上腔静脉与右心房连接处，若未达到最理想的位置，而是位于该处以外的地方则容易形成血栓，导管置入偏浅正好在上腔静脉的上段时，尖端易随血液流动而漂流，会刺激血管内皮，导致血管内皮受损，诱发凝血程序。所以导管尖端位于上腔静脉中下段时，血栓发生率要低[9]。本案例患者胸片提示：输液港导管尖端平第5胸锥体，上腔静脉中上段。此处是发生导管异位、并发血栓等并发症的高发部位。

2.4 药物因素

静脉血栓与应用的化疗药物也有关，乳腺癌化疗药物多为发泡类及强刺激性药物，强刺激性药物多为高渗性，可透过血管而进入皮下间隙，导致局部浓度升高，损伤血管壁，使血管渗透性增加，使血管内压力增高，从而引起疼痛或软组织及血管结构的进行性破坏，导致炎性反应及血栓形成。长时间大剂量输注高浓度、刺激性药物可导致静脉炎，诱发附壁血栓形成。本例患者输注的立幸对血管具有强烈的刺激性。

3 护理对策

3.1 心理护理

本案患者近1个月的时间，经历了乳腺癌手术、输液港植入术、输液港致静脉血栓形成，因治疗费用的增加、手术带来的创伤及血栓导致的颈部肿胀疼痛、对疾病预后的不确定感等因素，均使患者产生焦虑、烦躁心理，甚至发生抵触行为，多次试图终止治疗，在家人及医护人员多次积极主动与其沟通，向患者讲解血栓发生过程及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项，治疗过程中重视患者情绪的宣泄和疏导，同时责任护士在每日治疗护理过程中耐心细致地做好解释工作，并介紹治疗成功的病例，安慰、鼓励患者[10]，经共同努力，患者不良情绪减轻，积极配合化疗，促进了疾病康复，取得理想的治疗效果。

3.2 抗凝治疗的护理

在患者抗凝治疗过程中可导致继发性出血，要严密观察患者生命体征及患者的主诉，注意患者用药期间有无出血症状，如皮肤有无出血点和淤斑，是否有口腔黏膜、牙龈、鼻的出血、大便颜色、注射部位青紫或血肿等，密切监测患者的凝血功能，如凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等。另外，患者乳癌术后应观察伤口敷料及伤口恢复情况；该患者在抗凝治疗过程中，未出现出血征象，伤口术后恢复好，生命体征平稳，意识清，治疗过程顺利。

3.3 饮食指导

对置管后患者要指导其注意饮食，尤其血栓形成后，更要指导患者多喝水，至少2000ml/d以上[11]，多吃富含蛋白和维生素等低脂易消化的食物，禁止食用油腻的食物，以避免增加血液的黏稠度导致血液易凝状态。经常补充新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，防止排便用力导致血栓脱落。

3.4 健康宣教

健康教育是输液港植入后护理的重要内容，应将其贯穿在护理的全过程。在置管后及置管引起血栓治疗过程中，对患者及家属都要进行有效的健康教育。输液港留置时间长，可避免血管反复穿刺，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路。但由于静脉血栓等并发症，不仅影响治疗和护理，还可能危及生命，因此在使用过程中，应重视对患者及家属的宣教及导管的维护，做到早预防，早处理，以减轻患者痛苦，有效延长输液港的使用寿命。

4 小结

综上所述，虽然输液港为肿瘤化疗及长期输液治疗的患者提供了方便，但其有并发导管相关性血栓形成的可能。由于患者本身的高凝状态、输注药物种类及导管类型、均系导致导管相关性血栓形成的因素，建议由专职人员严格按照操作标准植入输液港，血栓一旦形成，要严格按照医嘱进行溶栓或抗凝等治疗。

参考文献

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[11] 张玲芳，陶志芳.经外周中心静脉置管化疗后置管侧上肢静脉血栓形成分析及对策[J].实用临床医药杂志，2016，20（22）：44-50.

基金项目：浙江省教育厅一般科研项目，编号k横20191821