林娜

摘 要：实践研究表明，我国医药卫生体制改革与医疗保险改革的核心是医保支付方式改革，基本医保支付方式改革的目的在于医保基金收支平衡，医保待遇公平合理。因此为探究相对于按服务项目付费、按病种付费的支付方式，总额预付制支付方式的优缺点，文章以苍南县基本医疗保险总额预付制支付方式改革为例进行实践调查，了解总额预付制的运行情况，总结政策运行成效，发现其中问题，讨论深层次原因，最后针对推动支付方式改革提出建议。

关键词：苍南县 基本医疗保险 总额预付制 支付方式 实践

中图分类号：F850  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）04-147-02

随着我国社会保障水平的不断提升，基本医疗保险已经成为目前我国最大的医保网络，为城乡居民、城镇职工群体提供了有效的医疗保障。“以收定支、略有结余”是基本医保筹资的基本原则，为保证基本医疗保险的健康可持续运行，政府财政发挥重要的作用。近些年来随着我国基本医疗保险基金支出的逐年递增，医保基金筹集速度远跟不上其支出增长速度，这为政府财政带来很大的压力。为最大限度地保障参保人权益，实现医疗卫生服务、医疗保险等高质量的可持续发展，并结合目前调研中存在的问题分析，对支付方式进行改革，探索总额预付制支付方式成为研究的重点。2019年7月，浙江省苍南县人民医院医共体、第二人民医院医共体、第三人民医院医共体、中医院医共体与县医疗保障局签订了医保基金总额预付制管理协议，对医院医保基金总额进行限定，因此对该县总额预付制改革进行实践调查，发现问题并解决问题，对统筹苍南县医疗保险支付方式改革具有积极的意义。

一、苍南县基本医保总额预付制支付方式改革情况

（一）地区基本状况与支付方式改革政策

苍南县位于浙江省最南端，经济发展水平较高，2019年被评为营商环境百强县，入选全国县域经济综合竞争力100强。截至2019年末，苍南县常住人口85.42万人，城镇化率63.84%。截至2019年，苍南县共有医保定点医药机构249家，其中医保定点医疗机构62家，乡镇、村级卫生室147家，医保定点药店40家。

2019年6月，苍南县医疗保障局联合卫生健康局、财政局等单位印发了《苍南县基本医疗保险费用总额付费管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）通知，政策试行对象包括苍南县人民医院医共体、第二人民医院医共体、第三人民医院医共体、中医院医共体。《管理办法》中规定的基本医疗保险费用包括普通门诊医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、住院医疗费用、医共体外配处方产生的医疗费用以及其他医疗费用。总额预付制制定了“以收定支、收支平衡、略有结余”和“结余留用、超支分担”的原则，确定了“医共体医保费用包干”方式，结合往年数据，综合考虑预算，最终由联席会议研究确定总额。

对于包干总额的年度决算，分为“结余”与“超支”两种情况，有结余时则提留50%的结余基金作为医保调剂资金，专款专用于以后年度超支分担的调剂。同时规定，依照结余占预算比例采用分段累计的方法计算总决算额。

1.实际发生费用在年度包干总额90%～100%（含）之间的，差额部分按50%的比例加上实际发生费用作为总决算额。

2.实际发生费用在年度包干总额85%～90%（含）之间的，85%～90%（含）之间的差额部分按60%的比例加上上述差额和实际发生费用作为总决算额。

3.实际发生费用在年度包干总额80%～85%（含）之间的，80%～85%（含）之间的差额部分按70%的比例加上上述差额和实际发生费用作为总决算额。

4.实际发生费用在年度包干总额80%（含）以下的，按实际发生费用作为总决算额。

在年度结算时，当实际支出额超出预算时，按下述比例采用分段累计结算后加上年度核定的包干总额作为总决算额：

1.超过包干总额10%及以下的部分，按50%的比例纳入总决算额，其余部分由医共体自负。

2.超过包干总额10%～15%（含）之间的部分，按40%的比例纳入总决算额，其余部分由医共体自负。

3.超过包干总额15%～20%（含）之间的部分，按30%的比例纳入总决算额，其余部分由医共体自负。

4.超过包干总额20%以上的部分，不纳入总决算额，全部由医共体自负。

此外，对于参保人员现金支付比例、县域内就诊率、医共体基层医疗机构就诊率等方面也做出了具体的规定。

（二）支付方式改革取得的成效分析

自2019年7月开始实施总额预付制支付方式改革以来，对2019年下半年医保基金支出总额实行由县内4家医共体包干管理，并与4家医共体单位签订医保基金总额付费管理协议，包干总额6.615亿元，确定职工医保基金支出同比增长率8%，城乡医保同比增长率6%。

由于改革时间较短，仅从四个县域医共体的非完全统计数据来看，以总额控制为基础，在结余和超支的规定下，均实现了医疗费用增长的有效控制。试行半年医保基金支出同比增长率由13.46%下降到8.70%，減少基金支出2953万元。其中，职工医保基金同比增长率由14.73%下降8.45%，减少基金支出1303万元，城乡医保基金同比增长率由12.80%下降到8.82%，减少基金支出1650万元。有效缓解医保基金运行压力。

二、医共体总额预付制支付方式问题分析

（一）总额预付制存在的问题

虽然基本医疗保险总额预付制支付方式改革具有明显的前瞻性，在医保基金支出控制方面有显著的效果，但改革本身就是一步步地摸索，在改革的过程中必须兼顾医保基金支出控制与医疗服务质量保障两个方面，这也使得改革过程中出现一些问题需要应对性解决。从对苍南县四个县域医共体关于总额预付制改革的实践调查来看，存在的问题主要表现在以下几个方面：

门诊方面，从四个医共体中的乡镇卫生院调查来看，门诊统筹模式尚不稳定，无论是乡镇卫生院还是参合患者，对总额预付制改革的了解不够，存在一定程度上的不理解、不支持，此外政策缺乏灵活性，不同乡镇缺乏针对性。

住院方面，医院及医生对病患的态度存在差异，对纳入医保报销范围的疾病患者更加青睐，也希望一些特殊疾病能够纳入医保报销范围。尤其是乡镇卫生院，对医保报销范围内的疾病患者更加青睐，报销比例越高越好。受到总额预付制改革的限制，部分医院、医生对该制度有抵触情绪，甚至出现推诿、纠纷、扯皮的现象。乡镇合医办也由于经验不足，在稽查工作上缺少动力，对医疗机构的奖惩办法存在疑惑，难以制定科学合理的测算方法，对违规行为处理困难。

此外，从总额预付制方案的制定层面来看，由于缺乏足够的先进经验借鉴，总额预付制改革与实际情况或多或少的存在一些矛盾。比如有些医疗機构前几年的非正常、不合理现象较多，而依此数据测算总额的话，显然不合理，存在的违规空间就大，这对其他医疗机构带来不利影响。不同医疗机构的例均费用测算受到个别特殊病例的影响，对于情况特殊的病例，目前为止尚未拿出针对性的处理方案。同时，对于超支部分处理办法存在分歧，对于预付总额的测算需要进一步清晰化、针对性更强。

（二）总额预付制下的博弈

医疗机构与医保机构之间的利益博弈是总额预付制支付方式改革中最大的矛盾博弈，作为一套成熟的基本医保支付方式，其既有优越性，同时也存在一定的局限性，二者为寻找最佳平衡点而进行博弈。从实践从面来看，总额预付制对于控制医疗机构医疗费用支出具有积极的、显著的效果，这对于医保基金的健康、可持续运行具有积极的意义。但从另个方面来说，总额预付制为医疗机构的医保支出额度做出了明确的限制，定然对医疗机构经营的经济效益带来很大影响，尤其是对于超支的惩罚（自负盈亏），或者结余后的下年度总额指标的调低，都会影响医疗机构在管理运营方面做出的决策，或积极管理行为，或超出预算支出行为。

不仅如此，医疗机构为了自身经营，以及出于人才吸引而提高薪资福利水平等考虑，甚至会调整营销策略，加大医保外的盈利项目，对于统一病患采用不同的治疗方案，甚至医生也可能会为了配合医院经营策略而推荐自费性服务或其他盈利性医疗服务，进而损害到患者利益。

在医疗机构与医保机构追求双方利益最大化的博弈中，以医疗服务的最优化、患者利益最大化为核心出发点，采用科学理性的方法与原则进行博弈，追求医疗服务质量与效率的提升，医疗技术的革新等，开展良性竞争，提升患者满意度，进而获得更好的经营效益，形成良性循环。

（三）支付方式改革下问题产生的原因

任何改革都需要经历“阵痛”，也会触及一部分群体的“利益”，基本医保总额预付制支付方式改革在实施伊始，同样会因利益各方对改革的认知存在偏差，进而影响改革的推进速度。由于缺乏足够的经验借鉴，总额预付制支付方式在技术层面存在一些困境，比如预付标准的设定是否具有针对性，配套管理制度是否合理，奖惩机制、监督机制是否能够起到激励作用等，这些都是导致问题出现的主要原因。此外，外部环境中县级医疗机构提档升级的标准、医共体的形成、民营医院的发展与渗透、医学技术的进步、寻租行为的产生等也是重要原因。

三、苍南县基本医保支付方式改革的讨论

通过调查分析可知，总额预付制支付方式改革对于控制基本医保基金健康、可持续运营具有积极的意义，能够有效遏制医疗费用增长过快的问题，至少目前看来，总额预付制改革不失为一种比较有效的方法。但同时考虑到各方利益的博弈，还需要更加深入的研究，寻找一个博弈均衡点，最终实现医疗服务水平最优化、患者利益最大化的方案。

针对目前的运行情况，以及存在的问题，在今后的工作中，需要加强对医共体所有相关单位和个人的宣传教育，提高其对总额预付制的正确认识。医疗、医保相关部门还应深入调查医共体、医生群体、医保群体的实际情况，了解各方利益的实际需求，通过实践调查与研究，进一步优化总额测算方法，合理确定覆盖范围，合理确定总额预付制支付对象，寻求综合性的支付方式，然后循序渐进地过渡。总额预付制的约束机制应结合实际情况转变为约束激励复合机制，探索有效的谈判机制，并针对新的支付方式改革监管体系。

参考文献：

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（作者单位：苍南县医疗保障局 浙江苍南 325800）（责编：若佳）