林宁宁，林瑞静，王亚斐，徐海丰，杨会君

(1.秦皇岛市第一医院皮肤科，河北 秦皇岛 066000；2.滦平县中医院体检科，河北 滦平 068250)

手足癣是一类常见的由皮肤癣菌引起的手足皮肤浅部真菌病，又名为脚湿气、鹅掌风，主要通过接触传染，好发于夏季及多汗、活动量大的中青年或体力劳动者，平均发病率约14%[1]。角化过度型手足癣是其临床常见类型之一，患者皮损处干燥、增厚有脱屑，易发生皲裂并伴有极大疼痛，可向手足背蔓延，严重影响患者健康和生活质量[2]。临床治疗该病主要以外用药为主，但通常存在治疗周期长、疗效不明显、易复发等问题，导致患者的用药依从性差，预后不理想[3]。萘替芬酮康唑乳膏为复方制剂，对真菌性皮肤病如头癣、手足癣、皮肤念珠菌病等有一定疗效[4]。伊曲康唑是一种三唑类抗真菌药物，具有广谱性和高效性，对深部、浅表真菌均有较好的抑制作用[5]。本研究拟探讨伊曲康唑联合萘替芬酮康唑乳膏对角化过度型手足癣的临床疗效及其对皮肤美容度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月于秦皇岛市第一医院皮肤科就诊的113例过度型手足癣患者为观察对象。纳入标准：(1)真菌镜检为阳性，经体格检查符合角化过度型手足癣病临床诊断标准[6]，皮损处角质明显增厚，指(趾)间易剥落露出潮红糜烂面及渗液，有明显瘙痒常伴有裂隙；(2)年龄18～65岁；(3)近2个月内未系统使用过抗真菌类药物，2周内未外用过抗真菌类药物；(4)知情自愿参与本研究。排除标准：(1)合并严重感染和(或)甲癣者；(2)需长期使用免疫抑制剂者；(3)心、肝、肾功能严重异常者；(4)伴有恶性肿瘤、严重精神疾病、认知障碍者；(5)对本研究所使用药物过敏者；(6)妊娠、哺乳期妇女；(7)不按治疗方案用药及无法完成全疗程者。按就诊时间先后随机分为联合组(n=57)和对照组(n=56)，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组患者给予萘替芬酮康唑乳膏(重庆华邦制药有限公司)，均匀涂抹患处，2次/d，连续使用4周。联合组患者在外涂萘替芬酮康唑乳膏的基础上，口服伊曲康唑(西安杨森制药有限公司)，1粒/次，2次/d，餐后吞服，连续用药两周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评定[7]由专业医生结合临床症状和体征改善情况、真菌直接镜检结果及临床症状评分减分率进行评定，临床症状评分减分率(n)=[(治疗前临床症状总分-治疗结束后临床症状总分)/治疗前临床症状总分]×100%。治愈：临床症状和体征完全消失，镜检结果为阴性，且n≥95%；显效：临床症状和体征大部分消失，镜检结果为阴性，且70%≤n<95%；有效：临床症状和体征部分消失，镜检有少量菌丝、孢子，且30%≤n<69%；无效：临床症状和体征无改善甚至恶化，镜检结果为阳性，且n<30%。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

1.3.2 临床症状评分[7]治疗前和治疗结束后详细记录患者临床症状，包括皮损情况(面积、角化、皲裂、脱屑、红斑、丘疹)和自觉症状(瘙痒、疼痛)，均采用4级评分法，其中皮损面积分为无皮损、皮损面积≤2.5 cm2、2.5 cm2<皮损面积≤5 cm2、皮损面积>5 cm2，分别记0分、1分、2分、3分；角化分为无角化、轻度、较明显、明显，分别记0分、1分、2分、3分；皲裂分为无皲裂、1处皲裂、2～3处皲裂、皲裂>3处，分别记0分、1分、2分、3分；脱屑分为无鳞屑、少量、明显、大量，分别记0分、1分、2分、3分；红斑分为外观正常或有色素沉着、轻度(红斑面积≤2.5 cm2)、较明显(2.5 cm2<红斑面积≤5 cm2)、明显(红斑面积>5 cm2)，分别记0分、1分、2分、3分；丘疹分为无丘疹、1处丘疹、2～3处丘疹、丘疹>3处，分别记0分、1分、2分、3分；瘙痒分为无瘙痒、轻度瘙痒(可不搔抓，不影响工作学习)、中度瘙痒(时轻时重，略搔抓，不影响工作学习)、重度瘙痒(难忍，频发影响睡眠工作学习生活)，分别记0分、1分、2分、3分；疼痛分为无疼痛、轻度疼痛(偶发)、中度疼痛(常发可忍)、重度疼痛(频发难忍)，分别记0分、1分、2分、3分。总分越高表明皮损越严重。

1.3.3 皮肤美容度 治疗前和治疗结束后采用温哥华瘢痕评定量表(vancouver scar scale，VSS)对患者皮肤美容度进行评估，量表包括皮肤色泽、血管分布、厚度和柔软度4个方面。采用4级评分法，评分越高表示患者瘢痕增生程度越高，皮肤美容度越低。

1.3.4 治疗依从性 观察并记录两组患者的治疗依从性。完全依从：患者欣然接受并积极执行医嘱的所有行为，如坚持按规定用药，治疗期间完全遵循合理饮食等；部分依从：患者勉强接受和执行医嘱行为，如1周内有1～2次不按规定用药(涂抹次数或服药剂量减少)或进食油腻难消、酸性、辛辣刺激性食物等；不依从：患者拒绝接受和执行医嘱行为，如1周内有3次以上不按规定用药(不涂乳膏或未服药)或经常进食油腻难消、酸性、辛辣刺激性食物等。依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100%。

1.3.5 安全性评价 治疗前和治疗结束后检测患者肝肾功能和血常规，并记录治疗过程中出现的不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等。

1.3.6 复发率 记录两个月后两组患者随访复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，联合组总有效率为92.98%，高于对照组的76.78%(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组临床症状评分比较

治疗后，两组患者各项临床症状评分及总分均较治疗前降低(P<0.05)，且联合组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿各项临床症状评分比较

2.3 两组皮肤美容度评分比较

治疗后，两组患者皮肤美容度的各方面评分及总分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且联合组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组皮肤美容度评分比较

2.4 两组治疗依从性比较

联合组患者治疗依从率为96.49%，高于对照组的80.36%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗依从性比较[n(%)]

2.5 两组不良反应比较

治疗前后，两组患者肝肾功能、血常规检查均无异常，治疗过程中均未见不良反应发生。

2.6 两组随访复发率比较

两个月后，联合组复发3例，复发率为7.69%；对照组复发7例，复发率为30.43%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组随访复发率比较[n(%)]

2.7 角化过度型手足癣治疗前后对比

治疗后，患者的皮肤状态明显优于治疗前。见图1。

3 讨论

真菌的繁殖、生长与气候条件、自然环境、生活习惯等密切相关，迄今为止已发现的致病性真菌已达300多种，有90%以上的真菌病属于浅部真菌病，可进一步引起皮肤炎性反应，如皮肤癣菌病[8-9]。角化型手足癣病作为皮肤癣菌病的一种，病程缓慢，好发于掌跖部位，此部位对皮肤癣菌更易感，其主要病原菌为红色毛癣菌，其次为絮状表皮癣菌，通过产生裂解角蛋白的相关酶进而侵犯角化组织，引起角化过度、脱屑、皲裂等症状[10]。目前，关于该病的治疗多使用局部外治法，具有方便、安全性高、见效快、费用合理等优点，但该病缠绵难愈、反复发作，且角化过度型手足癣患者角质层更厚，单用外用药难以渗透，会降低治疗效果[11]。

本研究采用伊曲康唑联合萘替芬酮康唑乳膏治疗角化过度型手足癣，取得较佳疗效，观察组较对照组治疗总有效率更高，症状积分和皮肤美容度改善更佳，说明两药联用可能具有叠加或协同效应，与孙明强[12]报道结论基本一致。真菌的耐药性随着抗真菌药物的广泛使用而逐渐上升，不同种类药物联合使用可发挥协同作用，如将咪唑类与丙烯胺类抗真菌药合用效果比单用好[13]。萘替芬酮康唑乳膏是由1%盐酸萘替芬(丙烯胺类)和0.25%酮康唑(咪唑类)组成的外用复方制刹，丙烯胺类抗真菌药可特异性地抑制麦角固醇合成的关键酶，导致真菌细胞膜的脆性增加，使细胞破裂死亡，从而起到杀菌的作用，此类药物具有毒性小、杀菌作用强、对其它药物影响小等优点[14]。唑类抗真菌药可选择性地抑制真菌细胞色素依赖酶，阻止麦角固醇的合成，使膜的通透性增加，导致其内的重要物质丢失造成真菌的最终死亡，此类药物有较长的半衰期和较强的抗真菌作用，同样对其它药物的影响少[15]。两种药物合用可相对提高患处皮肤的药物浓度，有利于加强对真菌细胞膜结构的破坏作用，进而发挥抗菌、杀菌作用[12]。

相较于普通手足癣，角化过度型手足癣患者存在角质层更厚、症状更重、病灶更难渗透等情况，单独外用药物不仅治疗时间长，还会因皲裂、疼痛、瘙痒等降低患者对医嘱的执行情况，使得病情反复发作甚至出现癣病扩散，影响手部美观及生活质量[16]。据相关资料[17]显示，有85%的患者坚持使用外用药物不足两周。本研究对比两组治疗依从性发现，联合组依从率高于对照组，证实加用伊曲康唑可改善患者的遵医行为。而对比两组复发率发现，观察组复发率低于对照组，说明加用伊曲康唑可从远期改善角化过度型手足癣复发情况，与徐翔等[18]报道一致。究其原因，伊曲康唑为三唑类衍生物，是一种合成的广谱抗真菌药，其作用机制与其他唑类抗真菌药物类似，即通过抑制麦角固醇的合成发挥抗真菌效应，对深部真菌和浅表真菌均有抗菌作用[19]；此外，伊曲康唑集中分布于受到真菌感染的部位，在富含角蛋白的组织中，皮肤的药物浓度要远高于血浆浓度，且停药后皮肤中仍可保持治疗浓度以上达2～4周，可有效降低复发率[20]；再者，外用药加口服药联合，不仅可有效缩短治疗时间，而且可显著提升患者治疗信心及依从性，故而观察组远期复发率低于对照组。

综上所述，伊曲康唑联合萘替芬酮康唑乳膏治疗角化过度型手足癣临床疗效显著，可有效改善患者临床症状，提高皮肤美容度和治疗依从性并降低复发率，安全性较好，有一定的临床推广应用价值。