杨玉宇 雒洪志 丁信 高小媛 中山市人民医院消化内科 （广东 中山 528400）

内容提要：目的：比较内镜黏膜下剥离术（ESD）与腹腔镜远端胃癌根治术在早期胃癌治疗中的临床疗效。方法：选取2016年1月～2019年12月本院住院治疗的40例早期胃癌患者，依随机数字表法分组，每组各20例，根治术组采纳腹腔镜远端胃癌根治术治疗，ESD组采纳ESD术治疗，比较两组治疗效果。结果：ESD组手术时间、首次肛门排气时间、住院时间均短于根治术组，ESD组术中出血量低于根治术组，ESD组完全切除率高于根治术组，ESD组术后3d血清TNF-α、IL-6、CRP因子均低于根治术组，ESD组并发症发生率、1年复发率均低于根治术组，P<0.05（差异均有统计学意义）。结论：ESD术可有效提高早期胃癌病灶完全切除率，优于腹腔镜远端胃癌根治术，患者术后恢复速度快、炎症反应较轻，并发症发生率、复发率均较低，效果显著。

胃癌是一种临床常见恶性肿瘤，大体分为早期与中晚期两种类型。早期胃癌病变部位局限在黏膜及黏膜下层，不论是否出现淋巴结转移，均不会超过黏膜下层[1]。大部分早期胃癌患者临床症状不明显，普遍存在食欲不佳、上腹隐痛、胀痛等症状，一般在胃镜检查时发现。传统胃癌根治术创伤性较大，术中出血量较多，术后炎症反应较重，并发症较多，且极易复发，整体治疗效果不尽人意[2]。ESD通过内镜从黏膜下层直接剥离黏膜，可以将病变部位尽可能的完全剥离，降低疾病复发率。基于此，本文选定本院住院治疗的40例早期胃癌患者，随机分组予以不同治疗方案，研究结果如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究通过医院伦理委员会审查，选取2016年1月～2019年12月本院住院治疗的40例早期胃癌患者，依随机数字表法分组每组各20例，ESD组：男12例，女8例；年龄32～67岁，平均（49.52±6.41）岁；病灶位置：9例胃底贲门、6例胃体、5例胃窦；病灶直径1.35～5.29cm，平均（3.25±0.94）cm；体重46～94kg，平均（70.52±9.46）kg；疾病类型：10例未分化、4例中分化、6例高分化。根治术组：男11例，女9例；年龄33～66岁，平均（49.49±6.37）岁；病灶位置：10例胃底贲门、5例胃体、5例胃窦；病灶直径1.41～5.21cm，平均（3.34±0.85）cm；体重48～92kg，平均（70.67±9.41）kg；疾病类型：12例未分化、3例中分化、5例高分化。两组相比P>0.05，可比较。

纳入标准：①均满足《胃癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识》[3]中对胃癌诊断标准；②年龄≥18周岁；③意识清醒、对答切题；④病历资料完整、齐全。排除标准：①中期、晚期胃癌；②合并凝血功能障碍者；③存在麻醉、手术禁忌症者；④处于妊娠、哺乳期女性；⑤合并严重营养不良、急慢性感染性疾病者。

1.2 方法

根治术组采纳腹腔镜远端胃癌根治术治疗：气管插管全身麻醉患者，协助患者采取截石位，常规消毒术区，建立CO2气腹，在上腹部做一操作孔、观察孔，以腹腔镜确认肿瘤的大小、位置等情况，采用超声刀离断部分脾胃韧带、胃结肠韧带，横断肝胃韧带、大网膜，游离网膜血管及相关静脉，清扫淋巴结，在上腹部做一手术切口，长为5cm，将腹腔切开，荷包包埋处理十二指肠残端，切除远端胃，BillrothⅡ重建残胃及近端空肠，术后对腹腔进行清洗，确保腹腔处于良好状态，将引流管放置腹腔，术后给予抗生素、胃肠减压等对症治疗。

ESD组采纳ESD手术治疗：气管插管全身麻醉患者，对病灶边缘进行电凝标记，注射美蓝以及甘油果糖，抬高病灶，在内镜前端套透明帽，在透明帽内安装高频圈套器，将病变黏膜负压吸引至透明帽套中，采用圈套器进行切割，从肿瘤的边缘预切除，形成一个环状切口，对黏膜下层结缔组织进行剥离，对病变组织进行钝性剥离，电凝止血。术后24h内禁食，根据胃肠功能恢复情况，逐渐改为半流质饮食，直至普食等。

1.3 观察指标与判定标准

①手术相关指标：包括术中出血量、手术时间、首次肛门排气时间、住院时间；②完全切除率：完全切除病灶，病灶基底部、边缘等均无肿瘤细胞，即可判定为完全切除；③血清炎性因子：术前、术后24h抽取患者3mL空腹静脉血，离心处理10min后，分离血清，以ELISA法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）；④并发症发生率：统计腹腔脏器粘连、感染、出血发生率；⑤复发率：随访1年，统计胃癌复发情况。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 手术指标比较

ESD组手术时间、首次肛门排气时间、住院时间均短于根治术组，ESD组术中出血量低于根治术组，P<0.05，见表1。

表1.手术指标比较(n=20,±s)

表1.手术指标比较(n=20,±s)

组别 术中出血量(mL) 手术时间(min)首次肛门排气时间(h) 住院时间(d)ESD组 91.26±8.26 97.26±5.66 10.21±1.54 9.82±1.65根治术组 161.25±17.34 128.26±10.16 16.92±2.45 16.33±2.74 t 16.297 11.920 10.370 9.102 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 完全切除率比较

ESD组完全切除16例、未完全切除4例，根治术组完全切除9例、未完全切除11例，ESD组完全切除率80.00%（16/20）高于根治术组45.00%（9/20），χ2=5.227，P=0.022。

2.3 血清炎性因子比较

术前ESD组血清TNF-α、IL-6、CRP因子与根治术组比较，P>0.05；ESD组术后3d均低于根治术组，P<0.05，见表2。

表2.血清炎性因子比较(n=20,±s)

组别 TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)术前 术后3d 术前 术后3d 术前 术后3d ESD组 256.62±19.64 205.26±12.62 212.25±13.66 240.61±15.62 32.26±4.52 45.26±6.92根治术组 255.55±19.05 321.26±24.62 213.22±13.42 295.26±18.44 32.31±4.49 82.62±8.17 t 0.175 9.179 0.227 10.113 0.035 15.605 P 0.862 0.000 0.822 0.000 0.972 0.000

2.4 并发症发生率、1年复发率比较

ESD组并发症发生率5.00%（腹腔脏器粘连1例）低于根治术组30.00%（腹腔脏器粘连1例、感染2例、出血1例），χ2=4.329、P=0.037；ESD组1年复发率5.00%（1/20）低于根治术组35.00%（7/20），χ2=5.625、P=0.018。

3.讨论

目前，临床普遍认为胃癌的发生与环境、饮食、免疫、遗传等有着极为密切的联系[4]。大部分胃癌是单发病灶，以腺癌为主，极少数多发，早诊断、早治疗时改善胃癌患者预后的关键[5]。腹腔镜远端胃癌根治术虽然可以切除肿瘤病灶，但创伤性较大，术后身体恢复速度较差，极易引发腹腔脏器粘连等并发症，且传统胃癌根治术对病灶的完全切除率较低，术后复发的风险较高，具有一定的局限性[6]。

有研究表明，不论是何种术式，均具有一定的创伤性，手术创伤性与术后血清炎症因子改变有着极为密切的联系[7]。CRP属于急性时相反应蛋白，创伤、感染程度与血清CRP呈正相关性，IL-6是常见的促炎因子，在免疫应答、急性期反应等方面发挥着重要作用，会促进人体释放其他炎性因子[8]。TNF-α具有抗感染、抗肿瘤、免疫调节作用，手术创伤会增加TNF-α释放，增加感染风险。故如何抑制术后炎症反应在早期胃癌治疗中发挥着重要作用[9]。本研究表明ESD在早期胃癌治疗中效果显著。分析如下：①ESD将消化道息肉切除术作为基础，可以切除直径在2cm以上的病灶，具有术中失血少、创伤性小、并发症少、疗效确切等优点[8]。②ESD术在内镜下完成，采用高频电刀器械操作，可以依从性完整的切除肿瘤，避免多次切割导致肿瘤病灶残留，且不会损伤病灶周边正常的组织，创伤性更小，术后炎症反应更轻，发生腹腔脏器粘连等并发症的风险更低[10]。但ESD术操作复杂，操作者的学习曲线较长，对操作者的要求较高，故临床应加强对医生培训，尽可能提高其操作技巧。

综上所述，早期胃癌患者采纳ESD术治疗，可有效减轻患者炎症反应，提高肿瘤完全切除率，降低并发症发生率、复发率，促进身体恢复。