李天舒，马力梅，贺婷婷，陆婧垚

低出生体重儿是指出生体重 2 500g的新生儿。低出生体重儿从出生就面临着健康问题。低出生体重不仅直接影响新生儿与婴儿的病死率和疾病发生率，对儿童体格生长发育的消极影响深远。由于神经系统先天发育不成熟，其智力发育与认知能力均落后于正常儿童[1]。低出生体重儿的体格生长与神经发育以及社会适应性的发展都是其健康成长的重要组成部分 。如何指导家长科学、合理养育低出生体重儿，给儿童保健工作带来新的挑战。本研究于2018年10月—2020年12月对上海黄浦区低出生体重儿开展早期综合干预，以了解早期干预对低出生体重儿生长发育及情绪发展的影响作用。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为对黄浦区2018年9月—2019年8月出生、体重＜2 500g的低出生体重儿。入组标准为：出生体重＜2 500g （包括早产儿和非早产儿），儿童监护人知情同意；排除标准为：患有先天性疾病、遗传代谢疾病和严重心肺疾病。

计划入组100名低出生体重儿，随机分为干预组和对照组，实际完成全部干预观察89人（干预组46人，对照组43人）。同时，选取100名除出生体重在3 000～4 000g、胎龄在38～42周外，其他性别、出生日期、父母的社会学基本特征等与低出生体重儿相同的正常出生体重儿作为对照。

1.2 方法

1.2.1 基本情况调查

入组的低出生体重儿和健康对照组由家长填写家庭情况调查表，包括研究对象的胎龄、出生体重、围产期情况、母亲孕期情况、分娩方式、家庭收入、家庭结构、父母学历等内容。

1.2.2 干预

干预组采用“保健机构与家庭结合的综合干预措施”。

（1）营养干预和指导：参考WHO发布的《低出生体重婴儿最佳喂养》指南，以及中华医学会儿科学分会儿童保健学组、新生儿学组制订的《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》[2]进行健康教育与指导，发放适合新生儿不同年龄时段发育特点和教养要求的早期教养资料。

（2）行为干预和早期教育：参考上海市低出生体重儿生长发育监测和干预研究项目组专家编排制定的“早期综合发展方案（母亲咨询手册或咨询卡）”，以家庭为中心，对低出生体重儿进行早期综合干预，促进语言、动作、认知、社交情绪和适应性行为等功能区的综合发展。对新生儿及婴儿开展抚触训练、婴幼儿的主动被动操、语言和动作训练、早期精细动作训练、母婴交往等早期教育与行为干预。

（3） 使用ASQ问卷进行发育筛查，早期发现问题。针对所存在的问题进行指导，在游戏和活动中促进早期发展。

对照组：低出生体重儿对照组与正常出生体重儿对照组均按照上海市儿童保健常规，进行随访管理。

1.2.3 评估

（1）采用盖塞尔于1925年编制、 1941年和1980年重新修订的Gesell量表进行发育评估。Gesell诊断发育量表是国际上较早的评估及监测儿童神经心理发育水平的工具，供4周～3岁的婴幼儿神经心理发育测试用。该量表主要遵循正常儿童在神经系统、感知、运动、语言和心理等过程中的各种行为特征来判断观察到的行为表现特点或心理活动状况。

（2）体格生长评价：使用WHO体格生长标准监测低出生体重儿的身高、头围等体格生长指标，计算体质指数 （BMI，body mass index） 。

（3）中国幼儿情绪性及社会性发展量表（CITSEA）：该量表引进美国耶鲁大学的幼儿社会性情绪发展评估量表（ITSEA），由王惠珊教授团队修订，并建立中国常模。量表共包括 146个条目，核心条目 104 条，包括 4 个领域（外显行为域、内隐行为域、失调域及能力域），共有19 个维度。四个域两周的重测信度为 0.78～0.86，分半信度为0.82～0.90，Cronbachα系数为 0.79～0.88，具有良好的信度和效度[3]。

（4）观察时间以月龄为单位，其中早产儿观察月龄采用校正月龄 （计算方法为：校正月龄=实际月龄-早产周数，早产周数=足月胎龄-出生胎龄）。

1.3 统计学处理

采用Epi Data 3.1建立数据库，使用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，并作显著性检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期干预对追赶性生长中的低出生体重儿BMI的影响

2个月龄和6个月龄的低出生体重儿干预组、对照组、正常体重儿3个不同组别儿童的BMI差异有统计学意义（P0.05）。经比较，低出生体重儿干预组与正常体重儿差异无统计学意义，低出生体重儿对照组与正常体重儿差异有统计学意义。12个月后3组差异无统计学意义。见表1。

2.2 早期干预对低出生体重儿神经发育的影响

根据Gesell发育商（Developmental Quotient, DQ），6个月和12个月龄的低出生体重儿在干预组、对照组与正常体重儿比较，除12月龄的适应性行为维度外，其他各维度差异均有统计学意义（P0.05）。经比较，低出生体重儿干预组与对照组差异均有统计学意义（P0.05），而干预组与正常体重儿多数维度差异无统计学意义。见表2。

表2 不同组别儿童Gesell DQ的比较 （）维度 月龄低出生体重儿 正常体重儿（n=100） F P干预组（n=46）对照组(n=43)大运动 6 91.6±6.2 85.8±7.6 90.9±8.8 7.51＜0.01 12 92.8±7.1 90.9±8.3 97.5±9.2 10.758＜0.01精细 6 89.2±5.8 86.9±9.4 91.4±7.6 5.387＜0.01运动 12 93.3±6.8 90.7±8.5 94.6±8.9 3.287＜0.05适应性 6 90.4±6.6 87.9±9.1 92.2±8.1 4.403＜0.05行为 12 92.3±7.4 90.1±6.5 93.0±6.7 2.720＞0.05言语 6 91.5±5.5 89.7±8.6 95.0±6.5 10.441＜0.01 12 95.1±6.7 93.3±7.9 97.7±6.2 7.034＜0.01个人— 6 92.6±8.5 88.2±6.9 90.1±7.8 3.604＜0.05社会 12 93.9±6.7 91.5±7.5 94.8±9.1 4.150＜0.05

2.3 早期干预对低出生体重儿情绪及社会性发展的影响

在12月龄采用中国幼儿情绪性及社会性发展量表进行测量。低出生体重儿干预组、对照组与正常体重儿的情绪及社会性发展评分上，在能力域维度的差异有统计学意义（F=3.462，P0.05）。经比较，低出生体重儿干预组与对照组在能力域维度的差异有统计学意义。见表3。

表3 不同组别儿童12月龄的情绪及社会性发展评分比较 （）维度 低出生体重儿 正常体重儿（n=100） F P干预组（n=46）对照组（n=43）失调阈 48.2±9.2 46.1±8.3 47.8±10.2 0.673 ＞0.05外显阈 47.5±8.7 46.7±7.4 48.2±9.7 0.432 ＞0.05内隐域 47.3±8.3 45.1±7.6 46.6±9.1 0.771 ＞0.05能力域 49.7±7.2▲ 45.6±9.8 46.1±8.4 3.462 ＜0.05注：▲低出生体重儿干预组与对照组比较P ＜0.05

3 讨论

随着我国社会经济和医疗卫生事业的发展，低出生体重儿在出生后的喂养、保健明显改善，多数低出生体重儿能在出生后发生追赶性生长，也会对其体成分变化产生影响。近年来研究发现，追赶性生长与一些成年期疾病如肥胖、 2型糖尿病、心血管疾病及代谢综合征等密切相关[4-5]。此类疾病的高发病风险与追赶生长中的体重增加过速有关[6]，尤其是出生后前6个月的快速生长。因此，低出生体重儿的合理喂养越来越受到关注。BMI指标显示体格发育的匀称度，主要反映了人体的体格发育状况和营养水平，能间接反映此期的变化。本次研究采用《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》的喂养方案，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危（High Risk，HR）、中危（Moderate Risk，MR）和低危（Low Risk，LR），并制定个体化的喂养计划，以BMI指标监测此期婴幼儿的体格发育生长状况。结果显示，2月龄与6月龄低出生体重儿的BMI均值低于正常出生体重儿，与国内相关研究一致[7]。经比较，低出生体重儿对照组的BMI与正常体重儿的差异有统计学意义，而低出生体重儿干预组的BMI与正常体重儿差异无统计学意义。至12月龄后，低出生体重儿的干预组与对照组和正常出生体重儿的BMI均值无明显差异。提示对低出生体重儿早期喂养指导时，采用BMI指标监测可了解低出生体重儿生长发育的均衡状态，有利于合理地指导干预。

Gesell测试目前已经成为国际国内公认的一种儿童心理检测方法。通过Gesell检测得到的DQ可以作为心理发育迟缓的判断指标。本研究显示，干预6个月和12个月后，低体重儿干预组在精细运动、适应性、言语、社交和大运动智能发育商评分均高于对照组，除12月龄的适应性行为维度外，在所有维度上的差异均有统计学意义。研究结果还提示，综合性早期干预不但促进低出生体重儿的追赶性性生长，还可促进其智能发展，与相关研究一致[8-9]。0～2岁是大脑发育的黄金期，神经系统发育最快，抓住这个关键时期进行积极有效的良性干预刺激及功能训练，可发挥其大脑的潜能，促进其形成新的神经细胞及功能通路，能够让大脑功能重组和代偿，有利于大脑功能髓鞘化，促进大脑神经功能成熟，更好地改善儿童的神经、运动、行为及智力的发育，保障其健康成长。

情绪和社会性发展对婴幼儿心理健康的影响持久，它决定了儿童是否具有良好的社会适应和发展同伴关系的能力，并可持续至成年期。本次研究发现，12月龄的低出生体重儿干预组与对照组在能力域维度差异有统计学意义。有学者认为，其亲社会能力随年龄增长和语言能力发展而提高，而对儿童进行早期训练和教育有利于促进儿童心理和智能发育，提高其认知、语言、运动和社交能力，增进儿童与父母的情感交流，有助于儿童良好适应行为的形成，从而促进儿童的社会性和情绪发展。本研究在低出生体重儿干预的观察中，给予家庭早期干预和支持，帮助家长针对不同儿童特点和不同月龄段选用多种多样的游戏，发展婴幼儿的社会适应性[10]。结果显示，低出生体重儿干预组在能力域维度上比对照组得分高，同正常体重儿评分差异无显著性。这表明生活中采取适合的养育行为和管理方式，能促进婴幼儿心理行为和社会性发展。

由于受到研究样本量和观察时间的影响，本研究未能作进一步的分层分析和观察。但是初步观察结果显示综合干预对低出生体重儿是有效的，这将为低出生体重儿开展早期综合干预提供科学依据。