何丽丹， 胡继芬， 吴建波， 陈一平， 谢新平， 甘 玲

孕妇孕中期胎盘完全覆盖宫颈内口，子宫下段随孕周增加而拉长，胎盘位置上移，此时因各种原因需要终止妊娠，风险不亚于孕晚期前置胎盘分娩。孕中晚期胎盘完全覆盖宫颈内口需要终止妊娠患者引产操作困难，引产过程易发生产时产后大出血、羊水栓塞，危及产妇生命，是产科医师面临的棘手难题。随着介入技术在妇产科领域拓展应用［1-2］，子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）近年已成为控制产时产后大出血的强有力措施［3］。本文回顾性分析单中心近8年UAE术在孕中晚期完全型胎盘前置状态引产中的应用，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月至2019年12月福建医科大学附属第一医院收治的75例完全型胎盘前置状态要求引产产妇患者完整的影像学和临床资料。排除其中7例超声或MRI提示穿透性胎盘植入、引产前大出血及母体患有血液系统、肝肾系统、心血管系统、自身免疫系统等重要脏器疾病患者，共纳入68例。患者年龄21～43岁，孕周15+2～40+4周，均有引产指征（持引产证明、胎儿畸形、胎死宫内等），超声或MRI提示胎盘完全覆盖宫颈内口（图1）。入组患者中38例UAE术后接受依沙吖啶羊膜腔内注射加米非司酮引产（研究组），30例直接接受依沙吖啶羊膜腔内注射加米非司酮引产（对照组）。所有引产患者均知情告知引产风险并签署引产方式同意书。

1.2 UAE术

图1 超声和MRI检查显示患者胎盘完全覆盖宫颈内口

患者取仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因5 mL右股动脉周围局部麻醉；采用Seldinger技术穿刺右股动脉，泥鳅导丝配合下将4 F椎动脉导管分别送入双侧髂内动脉行DSA造影（320 mg/mL碘克沙醇），显示双侧子宫动脉明显增粗、扭曲，宫内见分支血管网明显增多，并见多发斑片状染色影，境界欠清，未见明显对比剂外溢现象（图2①）；微导管（美国Boston科技公司）分别超选择送至双侧子宫动脉，再次造影证实后经微导管缓慢注入粒径560～710μm明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，复查造影见双侧子宫动脉远端分支血管不再显示，异常血管网及染色消失，主干保留（图2②），术毕拔管；压迫止血，加压包扎，右下肢制动24 h。研究组38例中34例完成超选择UAE术，4例UAE后显示阻断不完全，加用髂内动脉前干分支栓塞。

图2 超选择UAE术影像

1.3 终止妊娠方法

研究组：UAE术后12 h内行羊膜腔内穿刺注射依沙吖啶，引产当日和第2日予以空腹口服米非司酮（50 mg/12 h）；对照组：直接行羊膜腔内穿刺注射依沙吖啶，引产当日及第2日予以空腹口服米非司酮（50 mg/12 h）。羊膜腔穿刺术：持9号有针芯腰椎穿刺针，避开胎盘位置垂直进针至突破感后，拔出针芯见羊水溢出，缓慢注入0.2%依沙吖啶100 mg；套回针芯后迅速拔针，针眼处盖以无菌纱布1块并压迫片刻，用胶布固定纱布。对于羊水少的患者，需在超声导引下进行穿刺操作。

1.4 观察指标

观察围引产期出血量（规律宫缩出现至胎儿胎盘娩出时间段的出血量，由产科专用聚血盆计量），引产时间（羊膜腔内注射开始至胎儿胎盘娩出结束的时间），引产失败（引产产前出血＞500 mL、子宫破裂急诊行剖宫产取胎，或依沙吖啶宫腔内注射＞72 h后仍未发动有效宫缩），血红蛋白下降（引产前血红蛋白值减去分娩72 h后复查血红蛋白值），剖宫取胎率，子宫切除率，引产后宫腔残留，宫腔感染，下肢血栓，住院时间，随访月经复潮时间（引产后至第1次月经复潮的时间），再次妊娠率，卵巢功能［月经复潮后第2次月经来潮的第2～3日，血促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）水平＞27 U/L为卵巢衰竭］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异比较用独立样本t检验（正态分布和方差齐性时）或独立样本非参数检验（非正态或方差不齐时）；计数资料以频数表示，组间差异比较用χ2检验（理论频数＜1时用Fisher精确概率法计算概率，1≤理论频数＜5用似然卡方）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组、对照组患者年龄、妊娠时间、既往剖宫产次数、流产次数及胎盘主要附着部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究组患者围引产期出血量、引产时间、血红蛋白下降幅度、住院时间、宫腔残留率、引产失败率及剖宫取胎率均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2；7例转为剖宫产取胎患者为瘢痕子宫，术中发现胎盘覆盖前壁瘢痕并伴植入；仅1例对照组患者在引产过程中出现子宫破裂大出血，行子宫切除术，其余患者均保留子宫。两组宫腔感染、发热、下肢血栓等引产后并发症差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组宫腔残留发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者基本资料比较

68例患者中失访2例（研究组、对照组各1例），66例获中位36个月（6～78个月）随访。除1例患者子宫切除外，65例均有月经复潮，研究组月经复潮时间明显长于对照组（P＜0.05）；但两组引产后再次妊娠、卵巢功能方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组患者均无下肢夹层、动脉瘤、缺血坏死、子宫坏死、卵巢衰竭等并发症发生。

3 讨论

孕妇孕28周前胎盘覆盖宫颈内口被认为是一种过渡状态，随着妊娠孕周增加，子宫下段拉长，胎盘位置上移。但此时若胎死宫内、胎儿畸形等各种原因需要引产终止妊娠，大多会在用药物诱发宫缩时出现阴道大出血，甚至失血性休克，为引产带来困难，处理起来均相当棘手。此类患者无论接受经阴道引产或剖宫取胎术，发生产后大出血、感染，甚至切除子宫风险明显增加［4］。近年介入技术在盆腔出血治疗中广泛应用，为产科出血提供了有效、微创治疗方法，也为中晚孕完全性胎盘前置状态提供了更多终止妊娠方式［5］。

表2 两组患者引产过程、引产并发症及随访情况比较

本研究中研究组37例经阴道引产成功，引产成功率达94.7%，明显高于对照组，且引产时间和围引产期出血量均少于对照组。这可能是由于UAE术致使子宫血供减少、子宫平滑肌纤维缺血缺氧引起收缩加强，从而诱发和促进流产［6-7］。本研究中研究组1例因引产过程出血较多（达1 000 mL）中转剖宫产取胎，术中证实为凶险性前置胎盘伴植入，成功保留了子宫，出血量明显少于对照组中转剖宫产取胎的出血量。UAE术阻断子宫血供，大大减少了术中因大出血所致手术视野暴露不清和操作困难，有助于降低膀胱和肠道损伤、子宫切除等并发症。因此，UAE术不仅使中央型胎盘前置状态中晚孕患者经阴道引产成为可能，也可降低术后血红蛋白下降幅度和住院时间，利于患者引产后康复。本研究中7例中转为剖宫产取胎患者均为瘢痕子宫，术中均发现凶险性前置胎盘伴植入，与田吉顺等［8］分析报道一致。因此术前应重视审阅并分析彩色超声和MRI等影像学资料，对于术前考虑凶险性前置胎盘或高度怀疑胎盘植入患者，UAE术后行剖宫取胎术是较稳妥的终止妊娠方式。近年研究报道显示，临时腹主动脉球囊阻断术用于剖宫产安全有效［9］，可考虑将其作为该类患者剖宫取胎的辅助方式。

本研究中两组均出现宫腔感染、下肢血栓及发热等并发症，但两组比较差异无统计学意义；未发现卵巢衰竭、子宫坏死等严重并发症。这与李忠学等［10］报道相符。Lee等［11］报道分析4例UAE术后出现子宫坏死，考虑与栓塞时所用明胶颗粒小（＜300～500μm）、乳化太严重易游离至远端、侧支血管被栓塞有关，从而导致供应子宫的血管完全阻塞、子宫缺血坏死。本研究中未发现卵巢衰竭、子宫坏死，可能是主要应用粒径560～710μm可吸收明胶海绵颗粒的缘故。明胶海绵颗粒具有良好的输送和可压缩性能，与目标血管契合度高，栓塞效果好，可减少子宫动脉下游远端血管床长时间闭塞［12］；同时其吸收需2～3周，为引产后胎盘残留行清宫术赢得了时间，减少了出血［13］。

UAE术是否影响卵巢功能，Sheikh等［14］报道对92例接受UAE术患者术后3个月卵巢功能进行检测，结果仅6例（6.5%）患者（年龄均＞45岁）出现卵巢功能衰竭。这可能与该研究纳入患者均为妇科子宫肌瘤、平均年龄大、多数处于围绝经阶段有关，因而卵巢衰竭比例高。本研究随访到66例患者，除1例子宫切除外，65例均恢复规则月经，引产3个月后至1年接受FSH检测，未发现卵巢衰竭，两组FSH水平差异无统计学意义，分别有4例已成功妊娠分娩。这与国内外相关研究报道结论一致［15-17］。体外绵羊实验研究也进一步证实UAE术对子宫再生育能力影响小［18］，考虑可能由于盆腔血管存在丰富的吻合支，栓塞用明胶海绵颗粒于2～3周开始吸收，不影响子宫和卵巢血供，不会对生育功能与内分泌功能造成影响［19］。甚至有研究提示，单侧、远端卵巢动脉栓塞辅助治疗子宫出血性疾病也未发生卵巢衰竭［20］。但卵巢动脉栓塞应用报道的患者少，临床上应重视卵巢功能保护，不主张积极栓塞卵巢动脉，除非发生致命性大出血或卵巢动脉参与肿瘤晚期患者肿瘤供血。本研究患者较少，随访时间短，未同时对子宫内膜进行随访研究，有待于积累更大样本患者，开展多中心前瞻性研究和追踪随访加以证实。

综上所述，引产术前行UAE术可显著降低围引产期出血，引产成功率高，且缩短引产时间，最大限度地保留生育能力，并发症发生率低，是一种风险低、创伤小、疗效显著的中央性胎盘前置状态下辅助终止妊娠的方式，值得推广应用。