李 军，李海山

我国是制造业大国，随着工农业机械化程度的不断提高，手指开放性损伤的发生率也相应增多，甲床缺损是急诊创伤患者的一种常见损伤。甲床缺损面积>4 mm时，传统的治疗方法多采用残端修整术、组织移植、扩大甲床暴露面积等手术方式修复，一定程度影响手指的外观和功能[1]。随着生物组织工程技术的研究进展，各种创面覆盖修复材料的广泛临床应用为甲床损伤的治疗提供了更多可选择的方案[2]。近期，医用生物胶在甲床损伤治疗方面被作为一种新型甲床损伤修复材料偶有报道。本研究医用生物胶被用作甲床缺损创面的一种敷料，主要作用是一期封闭及止血创面，创造甲床生长的环境，促进甲床再生和修复。甲床可再生及远位移动学说[3]发现并证实细胞从甲基质向甲床移动，并再从甲床近侧向远侧移动，所以甲床缺损创面使用生物胶类似甲（模）板回植不会阻碍甲床组织的生长，是本研究的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源：我院自2016-12至2020-06收治的甲床缺损患者的临床资料。经医院伦理委员会批准，经患者近亲属及其法定代理人同意并签署《知情同意书》。纳入标准：伤后6～8 h以内来院，甲床缺损 >4 mm的部分甲床缺损患者，并且愿意配合检查与治疗的患者。排除标准：（1）明显指/趾骨损伤；（2）甲根缺损；（3）污染重不能一期闭合的伤口；（4）指/趾腹软组织缺损骨外露的患者。（5）不能配合治疗或者失访的患者。纳入72例患者，排除26例共计31指/趾转入手足专科行传统治疗[4]，入组46例共计52指/趾甲床缺损病例，男25例20指、9趾，女21例21指、2趾，年龄14～65岁，平均年龄38岁，甲床缺损直径4～12 mm，平均直径8 mm，甲床缺损分型均为Ⅱ型（依据杨晓东甲床损伤分型[2]）。入组患者致伤原因：均利器伤导致的甲床缺损。

1.2 方法 利多卡因喷雾剂表面麻醉下，残余指/趾甲如损伤剥离需去除加用利多卡因注射液指/趾根部神经阻滞麻醉，采用止血带止血；首先行创面彻底清创将失活的组织及异物去除，然后对于受损的甲床需要平整和拉展，在缺损创面修剪平整后，采用纱布蘸干；将医用胶（主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯）涂至创面表层，再使用纱布快速沾除多余胶水，使其在短时间内凝结，并以透明和均匀的形式呈现出来，厚度大约是 0.1～0.2 mm；最后纱布疏松包扎以保护胶膜，避免胶膜破损，平均每7日更换1次保护纱布。术后均口服广谱抗生素预防治疗3日。

1.3 疗效评定 疗效评定的内容[5]：（1）与健侧对比伤甲外观是否光滑平整，有无裂甲、嵌甲、纵嵴等；（2）伤甲甲上皮有无粘连和切迹；（3）甲体附着力；（4）有无感觉过敏、疼痛症状。评价准：（2）优：上述4条均达到或几乎达到要求；（2）良：基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；（3）差：未达到评价要求。

2 结 果

对入组患者进行3～6个月[6-7]的临床观察，平均术后3～6周生物胶膜自行脱落，50指一期愈合，2指/趾1周时因胶膜破损出现感染症状，创面可见脓性分泌物，局部红肿疼痛，二次清创后均予以抗感染药物治疗，待创面清洁后，行生物胶再次覆盖二期愈合，残留甲床均向远位生长到指骨末端。愈合后患指无明显色泽沉着，无明显瘢痕增生挛缩，指甲生长平坦，外形光亮。其中优50指/趾，良1指。详见图1。

图1 典型病例图片

3 讨 论

医用生物胶在临床上主要用于粘合皮肤创缘，该医用材料的问世，改进了表浅伤口缝合的历史，是临床医疗技术的革命性进步。近些年随着医用胶的广泛推广及应用，新的使用方法被不断发现，文献报道[8]在创面止血，缝合修复，破裂脏器修补加固，瘘管和窦道的粘堵等方面有很好的疗效。但是，亦有报道[9-10]认为普通组织损伤修复以纤维性修复为主，因为医用生物胶被吸收降解速度较慢，所以深部组织使用生物胶止血或者闭合可能导致阻碍愈合。近期偶有报道[6,11]医用胶在甲床损伤中的应用，认为医用胶可替代传统甲床裂口的缝合，可以减小缝针对甲床的破坏，减少创面出血，抑制甲床畸形，不影响创面愈合。本研究医用生物胶用于甲床缺损创面表层，是上述研究的拓展，本研究医用胶的主要作用是一期封闭及止血缺损创面，创造甲床生长的环境，促进甲床再生和修复。本研究的理论基础是甲床可再生及远位移动学说[2]，该学说发现并证实细胞从甲基质向甲床移动，再从甲床近侧向远侧移动，本研究所选病例均为甲基质未损伤的部分甲床缺损患者，医用胶涂抹后形成的痂壳随甲床缺损创面一起向远端移动，约三周从缺损创面脱落，残留甲床均向远位生长到指骨末端，结果验证了甲床缺损创面使用医用胶不会阻碍残留甲床组织的推进生长。

甲床可以为甲体提供足够的营养和支持，同时，甲床又是相对脆弱的组织，其需要甲体覆盖保护，两者共同发展，相互依存。但是，甲床受损时甲床具有更强的再生能力，临床观察发现受损甲床愈合速度比甲体快，受损甲床丧失甲体适当塑性及压迫后，会致甲体愈合期间产生瘢痕及变形等。近些年来[12]，国内及国外医学人员加强了指甲再生及甲床修复重建的研究，认为术后覆盖原甲体或塑料板及硅胶片等固定，利于甲床恢复，防止新生甲畸形成效显著。近期报道[13]生物胶粘合替代甲床缝合治疗甲床损伤，认为涂抹后迅速凝固的胶体涂层具有较强的塑性功效可以在短时间内代替甲体，更加利于甲床恢复避免新生甲畸形。本研究患者新生甲生长平整光亮与以往研究类似，结论支持医用生物胶有替代甲体的作用，可以促进生长避免新生甲畸形。

甲床缺损患者手术治疗的关键是保留伤指的长度和外形，尤其是指甲的存在对于伤指的功能和外形意义重大[5]。甲床缺损传统治疗[4]的方法有残端修整、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、筋膜皮瓣、指动脉岛状皮瓣、游离皮瓣、腹部皮瓣以及蹰甲皮瓣移植等，其手术目的重点在于修复指端软组织缺损，然而对于伤指甲床的修复却关注不多。近期有研究[14]认为局部推进皮瓣结合改良甲床扩大术较传统手术方法能更好地恢复伤甲外形和长度，达到美容修复指端的效果，但缺点在于易发生皮瓣尖端坏死、推进困难、指腹塑形难度高；近期还有研究[7]使用人工真皮修复甲床缺损，发现甲床缺损覆盖的人工真皮血管化后，形成类甲床样组织，与原甲床衔接平整，可最大限度恢复甲床形态；但不足在于目前人工真皮普遍价格比较昂贵，不是所有患者经济状况都能承受。另外，虽然甲床扩大术和人工真皮修复较传统治疗方法更注重甲床的修复，但是没有充分发挥甲床再生的潜力。本研究甲床缺损患者残留甲床均向远位生长到指骨末端，愈合后患指无明显色泽沉着，无明显瘢痕增生挛缩，指甲生长平坦，外形光亮。本研究，创造一期彻底止血及一期封闭创面的条件以充分发挥甲床再生的潜力促进甲床再生修复，研究中缺损修复过程的临床观察结果与甲床可再生及远位移动学说一致。

因为甲床的各个方向均伴有动脉，为其提供充足的血液，血运丰富，所以缺损创面术中止血非常困难；又甲床组织薄脆，术后更换敷料时难以避免甲床二次损伤再次出血[15]。创面出血可以造成移植物与创面间贴合不良，易导致感染或者毛细血管及纤维母细胞等成分无法向移植物内生长，避免移植物坏死通常的做法是适当加压，充分引流，但是因为没有量化的指标，所以不易掌握[16-18]。本研究指压法或止血带法止血创面后，迅速涂抹医用生物胶，创面可以达到彻底止血的效果；因为胶膜与组织间无血肿，并且一期封闭创面，可以有效防止感染及抑制肉芽增生，为甲床再生创造无菌的环境。本研究两例感染患者，均因为患者创面胶膜保护欠佳，发生胶膜破损出血而导致感染，所以术后保护胶膜不破损是本研究手术成功的关键之一。另外，既往研究多需要丝线缝合，丝线缝合可导致渗出现象加重，感染概率增加，亦可诱发瘢痕增生，导致甲床基质细胞被破坏严重影响甲床愈合效果，同时缝线被血痂包裹后会增加患者换药或拆线期间的疼痛[19]。本研究仅仅需要局部表面麻醉，不需要缝合、换药等操作，可以有效减少医用耗材、缩短手术时间及降低患者术后痛苦。

总之，医用生物胶在本组患者的临床应用初步表明，医用生物胶治疗部分甲床缺损具有操作简单快捷、疗效确切、快速止血、不需要多次换药等优势，可以用作甲床缺损创面的覆盖，适合大规模群体救治及野外创伤急救。