陈腾飞 王晓鹏 陈剑明 徐霄龙 刘清泉△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医医院顺义中医院，北京 101300）

脓毒症（Sepsis）是指宿主对感染的反应失调，导致危及生命的器官功能损害的疾病，是危害人类健康的重要疾病之一［1］，其发病机制仍存在争议，至今仍是重症领域研究的热点和难点问题。中医对于脓毒症的治疗具有一定的优势，但其经验散见在前人的温病、伤寒、外科痈疽等医案文献中，难以进行筛选。因此，对于前人诊治脓毒症之经验至今仍缺乏系统完整的研究。“脓毒症3.0（Sepsis 3.0）诊断标准”推出了以宏观症状体征为诊断要点的快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）诊断，qSOFA诊断共有3项内容：1）呼吸频率≥22次/min，2）意识状态改变，3）收缩压<100 mmHg；满足其中两项或两项以上即可快速诊断脓毒症。上述3项内容在前人医案中多有记录。qSOFA诊断法的问世，为筛选前人医案中的脓毒症病例提供了契机。前期基于qSOFA诊断法，我们通过专家问卷调查制订了《中医古代脓毒症医案筛选标准专家共识》［2］，现以此标准对于1949年以前的脓毒症医案进行了筛选，建立了“中医古代脓毒症医案库”，以对前人脓毒症救治经验进行系统深入研究，服务当今的临床。以下对筛选出的脓毒症医案的分布情况进行报告。

1 资料与方法

1.1 医案检索与筛选 以《中国中医古籍总目》［3］和《中国医籍大辞典》［4］为主，以“读秀知识库”为补充，检索筛选医案专著，以及包含医案的综合性医学著作。筛选到的著作通过查找实体书的方式获取医案全文；对于无法找到单行本实体书者，通过《中华医典》《名医类案》《续名医类案》《二续名医类案》《中华历代名医医案全库》《中华名医医案集成》《医案类聚》等大型医案汇编类著作获取医案全文；以中国中医科学院信息研究所开发的“医案云”平台为获取医案全文的补充方式。刊登于医学杂志的1949年以前的医案，从《1900-1949中医期刊医案类文论汇编》中筛选并获取医案全文。

1.2 纳入与排除标准 1）医案纳入标准。（1）出现以下3类症状体征中2类或2类以上的医案，则视为脓毒症医案：①呼吸频率≥22次/min（描述为喘促、气促、气急、张口抬肩、喘逆气促、鼻翼煽动、喘脱、喘咳气急、暴喘、喘急、喘不得卧、喘息而不得卧、倚息不得卧）；②意识状态改变（描述为神昏、昏不识人、谵语、谵妄、神识不清、神昏谵语、神昧、不识人、昏蒙、昏愦不语、循衣摸床、厥脱、神志时清时昧、神志昏蒙、目合口开、目陷睛迷、不省人事、邪陷心包、昏愦、昏迷、昏厥、牙关紧闭）；③收缩压<100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）（描述为脉微欲绝、脉微细、脉大无根、脉细数弱、脉沉、脉微细欲绝、六脉俱伏、脉细若游丝、脉虚细、脉微弱欲绝、无脉、脉细数无力、脉沉弱、四肢厥冷、四肢厥逆、手足逆冷、肢冷）。（2）伤寒温病类（含时疫、疫毒）医案和皮外科骨科病类（含疮疡、疔疮走黄）医案中，仅记录“意识状态改变”，无“呼吸频率≥22次/分”和“收缩压<100 mmHg”相关描述者，仍可视为脓毒症医案，纳入研究。2）医案排除标准。对于收入不同著作的重复医案，予以排除。

1.3 医案的录入与处理 纳入研究的医案，由课题组2人负责录入建立电子文档，由1人负责核对录入内容，以避免误差。录入内容包括：患者性别和年龄等基本信息、临床症状描述、舌象脉象等体征描述、辨证分析过程、具体的方药及剂量；每一则医案均标注出处的书籍、诊治的医家、诊治的年代；根据医案的原始记录详细程度，将医案分为1a级、1b级、2a级、2b级、3级、4级6类，分类的具体标准见表1；对每一则医案记录的发病病程和转归进行医案分类，总共分为4类，分类标准见表2。

表1 医案原始记录详细程度分类表

表2 疾病病程及转归分类表

1.4 统计学处理 研究采用频数的描述性统计分析。建立Excel表格，对医案的年代、诊治的医家、出处的书籍、不同的类别进行录入，进行描述性统计分析。医案分布的年代频率（%）=该年代出现的频次÷所有医案年代的总频次×100%。其他项目频次统计同理。

2 结 果

2.1 资料概况 本研究共筛选医案著作467种，其中包含脓毒症医案的著作总计239种，共筛选到脓毒症医案1 167则。筛选出的脓毒症医案的时间跨度自1 132年（宋朝）至1949年（民国），涉及270位临床医家。其中，保留脓毒症医案资料最多的医家为民国医家贺季衡，总计47则。每位临床医家保留的脓毒症医案平均为4则，中位数为2则。选录脓毒症医案数目≥10则的著作见表3，保留脓毒症医案数目≥10则的临床医家见表4。

表3 选录脓毒症医案数目≥10则的著作目录表

表4 保留脓毒症医案数目≥10则的医家名录表

2.2 脓毒症医案及临床医家的年代分布情况 脓毒症医案中有21则年代不详，11则为日本医家诊治的医案，其余1 135则医案的年代分布情况为：宋代脓毒症医案8则（占比1%）、金元脓毒症医案10则（占比1%）、明代脓毒症医案52则（占比4%）、清代脓毒症医案661则（占比58%）、民国脓毒症医案404则（占比36%），见图1。在270位医家中，14位医家生活年代不详，3位为日本医家，其余253位医家生活年代分布情况为：宋代医家3位（占比1%）、金元医家4位（占比2%）、明代医家17位（占比7%）、清代医家129位（占比51%）、民国医家100位（占比39%），见图2。

图1 1135则脓毒症医案年代分布图

图2 253位医家生活年代分布图

2.3 不同原始记录详细程度的脓毒症医案分布情况 纳入研究的1 167则脓毒症医案，根据原始记录详细程度不同分为6类，6类医案的分布情况为：1a级360则（占比31%）、1b级89则（占比8%）、2a级167则（占比14%）、2b级89则（占比8%）、3级437则（占比37%）、4级25则（占比2%），见图3。

图3 不同原始记录详细程度的脓毒症医案分布图

2.4 不同病程、转归的脓毒症医案分布情况 纳入研究的1 167则脓毒症医案，疾病自然进展出现qSOFA表现的医案级337则（占比28%），发病7 d之内即为重症出现qSOFA表现的医案566则（占比49%），误治之后病情加重出现qSOFA表现的医案221则（占比19%），最终死亡的医案43则（占比4%），见图4。

图4 不同病程、转归的脓毒症医案分布图

3 讨 论

3.1 古代脓毒症医案数量偏少之原因探讨 研究结果显示，古代医案著作中仅有51%的著作包含有脓毒症医案，平均每部医案著作仅包含脓毒症2例，平均每位医家流传于世的脓毒症医案仅2则。相比于总量庞大的古代医案而言，脓毒症医案的数量明显偏少。这首先是由脓毒症的疾病特点决定的。脓毒症是现今重症医学科（ICU）的常见疾病，治疗需在24 h监护状态下进行，需要早期抗感染、补液、纠正休克、脏器支持等集束化治疗［5］。前人没有现代医疗设备，无法静脉给药，仅能通过口服药物进行治疗，间或配合针刺、艾灸、药物外敷等方法，治疗难度非常之大，故能成功治愈，值得记录的医案较少。其次，是著作条件和出版流通条件决定的。前人著作条件艰苦，能治疗较多脓毒症的医家是水平出众、业务繁忙的一方名医，脓毒症的诊治往往耗时较长，换方频繁，限于医家的时间和精力，很难对患者的历次治疗方案详细记录，而主动撰写医案的医家往往选择追忆方式，就治疗的点睛之笔进行记述，此种记述方式不可能首先选入病程较长、治疗较复杂的脓毒症病例。脓毒症医案的著述工作只能由弟子门人自愿地搜集整理历次跟师出诊之脉案处方才有可能保留下来，而当时保留的医案能否流传到今日，则取决于著作的出版流通条件。前人出版著作费用昂贵，须家境殷实且有强烈出版著作意愿者才能实现雕版印刷流通于世，而大多数著作只能以手抄形式在小范围内流通，经历朝代更迭、天灾人祸等，很容易导致著作失传［6］。

3.2 清代保留的脓毒症医案数量最多之原因探讨对前人脓毒症医案的年代分布和医家的年代分布研究发现，清代是保留脓毒症医案最多、涉及医家最多的时期。此现象首先与伴随着“临床医学”不断发展的“医案学”的日益繁荣相关。范行准《中国医学史略》论述医案学的发展云“史家凡为名医立传者，大多把它的医案拉杂入传中……而医家凡有撰述，亦多剿入验案以为例子，故很少看到有专书行世……十四世纪后，才有人为朱震亨作《丹溪医案》，可说是个人医案专书之嚆矢……明人已好为古人辑录医案了……到了清代，个人的医案更多了”［7］。谢观《中国医学源流论·医案》云“医案之作，始于宋之许叔微。自兹以降，医家之能著述者，多有此举。或据事以直书，或列药为方式，如张景岳、张路玉、喻嘉言、叶天士、薛生白、陈修园、尤在泾、徐洄溪、王孟英、吴鞠通之流，其尤著者”［8］。谢观所列医家除张景岳、喻嘉言为明代医家外，其余善著医案之医家皆生于清代。但对于医案学为何有此发展轨迹，范氏与谢氏均未探讨。医学之发展与主流的儒学文化发展关系密切，宋之理学昌盛，主张格物致知以穷尽物理，此流波及医学则有金元四大家代表之医家发挥医理以诊治疾病，自此中医学由注重有效方之传习使用而转为穷尽医理，医理若无病案支撑极易陷入空谈，医案作为理论指导实践之产物应运而生。医案未昌盛于明代却繁荣于清代，与满族入主中原后诸多文化奴役政策相关，学人恐惧文字之狱而埋首于朴学，医案作为临床之如实记录越来越受到重视，医案之编纂由此而盛。

清代保留脓毒症医案较多的第二层原因为清代距今年代较近，书籍失传状况不如前代严重，而现代印刷技术的普及，出版业和图书市场的日益成型，更加便利于书籍之传播［9］。民国年间相较于清代，医案出版更加繁荣，正如谢观所云“近岁医学维新，杂志报章，遍于全国，各处名医医案之披露者，遂如春葩怒发，指不胜屈矣”［8］，但其历时远不及清代长，故其医案总量不一定超越清代，而学术之发展存在“本朝整理前代学术成果”之现象，清代医家尤其晚清医家之医案著作多在民国时期借助现代出版技术而问世，因此造成清代脓毒症医案独多之现象。民国脓毒症医案位列第2，首先因于谢观所述之医案繁荣，其次因于近年对民国医案之研究整理出版。

3.3 江苏籍医家保留脓毒症医案独多之原因探讨保留脓毒症医案≥10则的医家32位，总计脓毒症医案580则，占据脓毒症医案总数的50%。32位医家中，在江苏地区行医的医家22位，比例高达69%。据此不完全统计，可知江苏籍医家诊治及保留的脓毒症医案数量独多。此现象首先与江苏发达的文化密切相关。地区医学事业的发展与当地人文和经济的发展密切相关，江苏一省在清朝年间共中进士2 949名，为南北诸省之冠［10］，其人文之盛可见一斑。古代从医无准入制度，读书科举未就而从医者是中医群体的重要组成部分［11］，这类医家具有学识渊博、理论精深、著作能力强的特点，对于行医之医案书写和保留意识高于文化匮乏的医家，这是导致医案著作产量最多的重要原因。脓毒症属于温热病范畴，温热病之理论认识即围绕江南一带发展而成［12］。温病四大家之叶天士、薛生白、吴鞠通皆行医于江苏地区，更深层次的原因是江南社会的温热病发病率高，社会危害突出。有学者研究发现，清代江南瘟疫的分布基本与社会经济的发展水平和人口密度呈正相关，在时间上呈现了逐渐递升的态势；在空间地域分布则主要集中在以苏、沪、宁、杭等人口稠密、社会经济较为发达的平原地区，并由东向西，由中间向南北两端逐步递减［13］。因此，江苏籍医家保留脓毒症医案数量多的原因是当地脓毒症的发病率高。

3.4 医案质量分级、病程转归分类之意义探讨 本研究对于纳入的脓毒症医案的质量进行了人为分级，这在医案研究中是一项创新。分级的意义在于提醒研究者在研究和使用医案时，要有意识地对医案之可信程度进行甄别，而非简单地将所有的医案“一视同仁”。1a级～2b级4个级别的医案著作，均来源于医家及其弟子保留的门诊原始病历。1a级的医案是包含有脉案（相当于现在之门诊病历）、方药、具体药量、有复诊记录，此类医案能最完整、最真实地反映临床诊疗活动，最准确地反映医家在诊治此例患者时的临床思维，用药特色，数据挖掘的价值亦最高。1b级医案与1a级相比缺少了复诊记录，无复诊记录便无从判断方药之疗效，故其研究价值略低于1a级。2a级与1a级医案之差别在于缺乏药物剂量。药物的剂量是反映医家治病的重要信息，剂量的缺乏亦会降低研究价值。2b级则既无剂量，又无复诊，故价值又逊一筹。3级医案是中医医案特有的形式，介于临床医案和医话之间，此类医案多由医家通过记忆或简略的原始记录，分析加工撰写而成，虽然理法方药基本完备，但已经不能准确、真实、全面地反映临床诊疗，这是此类医案的弊端；但其优点是经过了医家的反思与加工，明确提炼出了医家自己的思想见解，便于读者快速掌握医家之经验教训，此类医案适宜阅读启发思路，但不宜于进行数据挖掘研究。4级医案性质同3级，只是理法方药内容更为简略。

将纳入的脓毒症医案，根据记录的病程和转归进行分类，也是医案研究的一项创新。据笔者从事ICU临床经验认识，脓毒症的来源可分为三类，一类是发病即为重症可诊断脓毒症，一类为发病时不重，因治疗延误而疾病进展达到脓毒症诊断，还有一类是经过了错误的治疗导致病情加重而诊断为脓毒症，几类脓毒症的治疗原则、治疗病程和预后截然不同［14］。基于上述临床认识，笔者在进行古代脓毒症医案研究时，有意识地对选入的医案进行分析，同样也存在上述3种情况，对于疾病自然进展加重出现的qSOFA表现用“△”进行标记，对于疾病发病7 d内即出现qSO⁃FA表现用“☆”进行标记，对于疾病经过误治之后出现qSOFA表现用“□”进行标记。在进行后续数据挖掘研究时，也应分类进行。分类工作中的另一部分是最终死亡的病例，以“★”进行标记，死亡医案是古代医案记录中非常缺乏的，在1 167则医案中仅有43则死亡病例，占据4%，此现象并非提示古代脓毒症医案的死亡率极低，因为在现代强大的ICU治疗下脓毒症的死亡率仍在30%左右。这些数量极少的死亡病例，对于我们了解古代的诊疗观念和死亡观念，或许有提示意义。

4 小结与展望

本研究参照《中医古代脓毒症医案筛选标准专家共识》，对于1949年以前的脓毒症医案进行了尽可能全面的筛选，并建立了“中医古代脓毒症医案库”，本文对于收录的1 167则医案的分布进行了初步研究。古代医案数量庞大，许多残本、善本、孤本医案仍待整理校勘出版［15］，无论如何全面检索，都很难确保医案筛选收集工作无一遗漏，这就注定本研究一定有所缺陷。为了尽可能地弥补此项缺陷，采取了标注医案出处、保留筛选过的书目的方式，这样可以使后续的研究者很容易在此项研究的基础上进行补充完善。

后续我们将对纳入研究的1 167则医案，就其医疗内容进行系统的挖掘研究，如脓毒症的古代病名诊断、常用方剂、常用药物、基本治疗疗程等，以整理出中医诊治脓毒症经验认识的全貌，服务当今临床脓毒症的救治。但在挖掘研究中，须注意医案的分类研究。例如，每位患者就诊时所处的疾病阶段也不完全相同，疾病早期、中期、恢复期的治疗不能混为一谈，一则完整的脓毒症医案的诊次可能有10～20次不等，因此将所有诊次的方药汇总挖掘使用频率最高的药物或出现频率最高的配伍，显然是有悖临床实际的。这是在后续研究中应引起重视的问题［16］。