李 丹，汪剑晖，艾红红，叶雪莲，胡森安

广东医科大学附属高明医院，广东佛山 528500

感染性腹泻(也可称为急性胃肠炎)是一种由各种病原体感染肠道导致的腹泻。依据病程长短可分为急性、持续性和慢性感染性腹泻。其中急性感染性腹泻是临床上最常见的疾病之一。幼儿由于其天然免疫系统和免疫屏障功能不完善，面临着巨大的感染威胁，是急性感染性腹泻最主要的发病群体。有研究报道，全球每年死于急性感染性腹泻的5岁以下儿童超过180万[1]。由于经济发展不平衡导致卫生和教育等差异，幼儿急性感染性腹泻在发达国家的发病率和病死率逐年下降，而在发展中国家，幼儿急性感染性腹泻发病率仍居高不下[2]。有研究报道，5岁以下儿童平均每年每个儿童腹泻发病3.5次，年发病率约为201.00%，病死率为0.51%[3]。幼儿由于年龄小，症状感知和表达不清，疾病表现不典型。粪便细菌培养作为诊断急性感染性腹泻的“金标准”，存在所需时间长和容易受到外在因素影响等问题，致使其在急性感染性腹泻的早期诊断中受到限制。而作为传统的感染性疾病检测项目的C-反应蛋白(CRP)由于缺乏特异性，导致诊断效能不强[4-5]。因此寻找可靠的能早期鉴别诊断幼儿急性感染性腹泻的检测项目，是当今医学界的热门话题。

可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)和血清淀粉样蛋白A(SAA)是近年来新发现的感染标志物。目前sTREM-1和SAA在幼儿急性感染性腹泻中诊断效能的研究较少。本研究旨在比较sTREM-1、SAA及二者的比值与传统感染标志物CRP在幼儿急性细菌感染性腹泻和急性病毒感染性腹泻中的差异，分析其在幼儿急性感染性腹泻中的早期诊断价值及在区分细菌性感染和病毒性感染中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2020年1-6月本院儿科门诊就诊的急性感染性腹泻儿童100例，年龄1～3岁，其中男童52例，女童48例，所有研究对象按照后续诊断结果分为2组，即细菌感染组和病毒感染组。细菌感染组是由细菌感染引起的急性腹泻儿童，共65例，其中男童34例，女童31例，经病原体鉴定，致病大肠埃希菌31例，空肠弯曲杆菌13例，沙门菌11例，志贺菌10例。病毒感染组是由病毒感染引起的急性腹泻儿童，共35例，男童18例，女童17例，其中A群轮状病毒感染23例，肠腺病毒8例，星状病毒3例，诺如病毒1例。同时在本院儿童保健科选取50例年龄和性别匹配的健康幼儿作为对照组。本研究经过参与该研究的儿童监护人知情同意，并经医院伦理委员会审批同意实施。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)患儿在<15 d内，每日≥2次稀便；(2)纳入细菌感染组患儿必须经过粪便培养鉴定出病原菌为细菌，且相关病毒抗原检测为阴性；(3)纳入病毒感染组的患儿均经本院具备的致腹泻病毒抗原试剂检测阳性，粪便细菌培养未见致病菌；(4)年龄1～3岁。排除标准：(1)患儿监护人不同意参加本研究者；(2)慢性腹泻、营养不良及其他全身性感染者。(3)在入选前14 d内曾接受过抗菌药物治疗或并发疾病患儿。

1.3标本采集及检测

1.3.1粪便标本 所有患儿在父母的帮助下收集2份新鲜粪便标本，行粪便常规检测、粪便细菌培养及粪便病毒抗原检测。其中粪便常规检测包括显微镜检查粪便标本中是否有寄生虫卵、黏液、白细胞、红细胞、脂肪滴、真菌及隐血试验。粪便培养采用标准方法培养沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、空肠弯曲杆菌及大肠埃希菌。病毒抗原检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，使用本院检验科具备的A群轮状病毒、肠腺病毒、星状病毒和诺如病毒试剂盒检测粪便标本中的病毒抗原。

1.3.2血液标本 所有患儿在纳入研究当日经专业技师和护士采集血液进行相关指标测定。(1)CRP测定：末梢血CRP测定应用QuikRead CRP快速分析仪及配套试剂(购自芬兰Orion公司)，取末梢血20 μL上机检测，其最小检测极限为0.2 mg/L，批内变异系数为2.0%～3.3%，以>10 mg/L为阳性。(2)SAA测定：采集患儿末梢血20 μL，采用Qpad金标数码定量读数仪及配套试剂(购自上海奥普生物医药有限公司)。最小检测极限为1.2 mg/L，批内变异系数在3%～6%，检测界值设定为10 mg/L。(3)sTREM-1测定：采集静脉血2 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝，3 000 r/min离心15 min处理，吸取血浆移入小型离心管，冻存于-80 ℃冰箱。采用ELISA法，严格按照试剂盒(购自美国R&D公司)说明书进行操作，平均最小检测极限为1.3 ng/mL，批内变异系数在3%～7%。所有检测项目的检测过程均运用高、低水平双质控品监控。

1.4观察指标 (1)观察和比较3组研究对象sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1等指标的差异；(2)分析sTREM-1、SAA、CRP水平及SAA/sTREM-1分别对细菌感染和病毒感染性腹泻的判断效率；(3)采用逐步回归分析sTREM-1、SAA和SAA/sTREM-1分别与细菌性感染和病毒性感染腹泻的相关性及检出准确率。

2 结 果

2.13组sTREM-1、SAA、CRP水平及SAA/sTREM-1比较 细菌感染组患儿sTREM-1、SAA、CRP水平均明显高于病毒感染组和对照组(P<0.05)，但SAA/sTREM-1明显低于病毒感染组(P<0.05)；病毒感染组SAA、SAA/sTREM-1均明显高于对照组(P<0.05)，但sTREM-1水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，另外病毒感染组的CRP水平虽然高于对照组(P<0.05)，但均在正常参考区间(均≤10 mg/L)。见表1。

表1 3组sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1比较

2.2sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1对细菌感染性腹泻的诊断效能 ROC曲线结果表明，sTREM-1和SAA判断细菌感染性腹泻的效能明显高于传统的CRP，当sTREM-1为12.14 ng/mL时，阳性预测值和阴性预测值分别为92.3%和99.0%，当SAA为16.71 mg/L时，阳性预测值和阴性预测值分别为92.1%和92.4%。见表2。

表2 sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1对细菌感染性腹泻的诊断效能

2.3sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1对病毒感染性腹泻的诊断效能 ROC曲线结果表明，sTREM-1、SAA和CRP判断病毒感染性腹泻的效能明显低于SAA/sTREM-1。当sTREM-1为7.02 ng/mL时，阳性预测值和阴性预测值分别为50.2%和82.3%，当SAA为11.79 mg/L时，阳性预测值和阴性预测值分别为75.4%和88.1%。当SAA/sTREM-1为15.23时，阳性预测值和阴性预测值分别为86.5%和91.4%。见表3。

表3 sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1对病毒感染性腹泻的诊断效能

2.4细菌感染组和病毒感染组的逐步回归分析 逐步回归分析显示，sTREM-1、SAA和CRP均是细菌感染性腹泻和病毒感染性腹泻的影响因子(均P<0.05)。三者联合检测对细菌感染性腹泻和病毒感染性腹泻的早期检出准确率分别为93.27%和86.32%。见表4。

表4 细菌感染组和病毒感染组的逐步回归分析

3 讨 论

据统计，在我国婴儿每年至少出现6次腹泻，儿童每年至少出现3次腹泻[6]。而急性感染性腹泻是腹泻中最常见也是最严重的类型。急性感染性腹泻患者粪便性状可为水样便、稀便、黏液便甚至脓血便，同时伴有腹痛、呕吐等症状，严重者会因大量水分丢失，出现脱水、电解质紊乱，甚至休克[7]。在幼儿急性感染性腹泻中，以夏季多发的细菌感染性腹泻和秋冬季节多发的病毒感染性腹泻为主。而临床上处理细菌感染性腹泻和病毒感染性腹泻的方法是完全不同的，因此，快速早期鉴别诊断腹泻类型是该疾病有效治疗的关键。但是各类腹泻在临床上表现相近，而细菌培养作为细菌感染性腹泻诊断标准，耗时太长，病毒感染性腹泻中的病毒抗原检测特异性高，但医院检验科也仅备有针对轮状病毒和腺病毒等常见病毒的检测盒，还有相当部分致腹泻病毒未生产试剂盒或由于病例少医院未开展该检测。因此，临床迫切需要寻找能够快速鉴别诊断急性腹泻类型的生物标志物。近年来，sTREM-1和SAA作为新近发现的炎症性质变化指标，在幼儿感染性疾病的早期诊断中引起了极大的关注，它们有效地解决了临床标本采集及培养时间方面的诸多限制，应用范围也越来越广泛，对幼儿感染性疾病的早期诊断和临床用药指导具有重要意义[6-7]。

sTREM-1由中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞分泌产生，是一种免疫球蛋白，在机体遭受病原菌刺激后可大量表达并释放于血清，其作为促炎性因子，在炎性级联反应中扮演重要角色[8]，而在非感染引起的炎性反应中，sTREM-1水平无明显改变。有研究发现，sTREM-1水平的高低可有效反映患者机体的感染程度，评估疾病进展及预后[9]。本研究发现，sTREM-1在幼儿细菌感染性腹泻中水平升高，而在病毒感染性腹泻患儿体内与健康幼儿无明显差别。这方面和CRP有一定的相似性，但sTREM-1在对细菌感染性腹泻判断效能上明显强于CRP，二者的AUC分别为0.91和0.85。SAA是一种由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白并与血浆高密度脂蛋白结合，近年来在临床上广泛用于评估急性时相反应进程。当机体受到炎症刺激时，特别在细菌或病毒感染时，8～24 h SAA水平即升高[10]。有研究表明，SAA较传统感染标志物CRP更灵敏，在细菌和病毒感染的早期水平均可明显升高，其被临床认为是反映炎症感染最敏感的实验室指标之一[11]。因此，监测SAA有助于感染性疾病的早期诊断[12]。本研究结果也显示，SAA在细菌感染组和病毒感染组患儿血清中均明显高于对照组(均P<0.05)，同时细菌感染组明显高于病毒感染组(P<0.05)。在对细菌感染性腹泻判断效率上稍微高于传统感染指标CRP，二者的AUC分别为0.89和0.85，但是在对病毒感染性腹泻判断效能上则明显高于CRP，二者的AUC分别为0.84和0.53，当SAA为11.79 mg/L时，其对病毒感染性腹泻诊断的阳性预测值为75.4%，阴性预测值为88.1%，高于CRP和sTREM-1。如果将sTREM-1和SAA联合传统感染指标CRP一起检测幼儿急性感染性腹泻，对幼儿细菌感染性腹泻的早期检出准确率为93.27%，对幼儿病毒感染性腹泻的早期检出准确率为86.32%。本研究为了加强对病毒感染性腹泻的判断效能，特别将SAA和sTREM-1的比值作为纳入研究指标，发现SAA/sTREM-1对病毒感染性腹泻的判断效能(AUC为0.90)明显高于sTREM-1、SAA和CRP单独判断。

综上所述，sTREM-1对幼儿细菌感染性腹泻的判断效能最高，而SAA/sTREM-1对幼儿病毒感染性腹泻的判断效能最高。因此，sTREM-1和SAA联合检测对幼儿急性感染性腹泻的早期诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值，可值得临床推广应用。本研究由于样本量较少，没有收集到细菌合并病毒感染性腹泻病例，未能研究到sTREM-1和SAA对混合感染性腹泻的判断效能，后续将进一步研究。