吴李萍，罗 敏，卢 旭，卿克勤，李红霞

四川省成都市第一人民医院检验科，四川成都 610041

新生儿溶血症(HDN)指因母婴血型不合、珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏等各种病因引起胎儿或新生儿红细胞破坏增多，临床通常特指母婴血型不合引起的HDN[1-3]。母婴血型不合HDN主要见于ABO血型系统不合[1]，Rh血型系统次之，其他血型系统如MN、Kidd等不合引起的溶血多为个案报道[2-4]。ABO血型不合导致的HDN发生概率较高，但严重病例占比相对较低[5]。随着二孩政策全面放开，约43.70%的育龄妇女有意愿生育二孩[6]，但其将经历多次妊娠和分娩，ABO血型不合引起的HDN发生率及其严重程度的变化有待大量临床数据统计分析。本次研究拟通过回顾2016—2019年本院抗体效价及HDN筛查结果，探讨ABO系统HDN发生的相关影响因素及其变化，为HDN早期预防、诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 所有资料均来源于2016—2019年于成都市第一人民医院门诊和住院就诊的患者。统计分析共纳入3 855例O型血孕妇(丈夫非O型血)产前抗体效价结果，628例ABO系统HDN试验结果，以及236例母婴临床资料齐全的抗体效价和HDN试验结果。母婴临床资料包括母亲年龄、抗体效价、孕次、胎次和患儿性别、日龄、ABO血型、胎龄，通过上述资料分析HDN发生的相关影响因素。其中一胎患儿169例，二胎患儿67例；足月患儿212例，早产患儿24例；孕妇孕1次125例，孕2次54例，孕3次及以上57例，孕次达9次者1例。

1.2仪器与试剂 ABO和RhD血型鉴定卡、抗人球蛋白卡、37 ℃孵育器及专用离心机、戴安娜全自动配血系统均购自北京市斑珀斯技贸有限公司；ABO反定型细胞、不规则抗体筛查细胞均购自长春博德生物医药有限责任公司；56 ℃数显电热恒温震荡水浴箱购自上海跃进医疗器械公司；2-巯基乙醇购自上海血液生物医药责任公司。全部血型和抗体效价检测标本为乙二胺四乙酸二钾抗凝静脉全血2.0 mL。

1.3方法

1.3.1血型检测及不规则抗体筛查 采用戴安娜全自动配血系统检测孕妇血型，对Rh阴性孕妇增加不规则抗体筛查。用奥森多血型卡检测新生儿血型。

1.3.2抗体效价 在孕妇怀孕中期采集夫妻静脉血各2.0 mL，离心后取150 μL的2-巯基乙醇与150 μL孕妇血浆混匀，37 ℃孵育30 min后，采用抗人球蛋白法于戴安娜全自动配血系统检测抗体效价。

1.3.3游离抗体试验 于抗人球蛋白卡中分别加入2%标准A、B、O红细胞40 μL，再加入患儿血浆100 μL，37 ℃孵育15 min，离心观察结果。

1.3.4红细胞抗体释放试验 取不少于600 μL患儿红细胞，用生理盐水洗涤6次，取300 μL红细胞与300 μL生理盐水混匀，于56 ℃水浴箱中震荡放散10 min，取出后立即离心，留上层放散液，于抗人球蛋白卡中分别加入2%标准A、B、O红细胞40 μL，再加入放散液100 μL，于37 ℃孵育15 min，离心观察结果，参照全国临床检验操作规程进行试验[7]。

1.3.5直接抗人球蛋白试验 取1.3.4所述40 μL患儿洗涤6次的红细胞，加入1 mL生理盐水混匀，取40 μL细胞悬液加入抗人球蛋白卡，离心观察结果。

1.4结果判读

1.4.1抗体效价 根据戴安娜全自动配血系统成像结果“2+”标准判读抗体效价结果，以滴度表示，分别记为<1∶32、1∶32、1∶64、1∶128和≥1∶256。

1.4.2HDN 3项检查中有2项阳性或者红细胞抗体释放试验单项阳性均为HDN[8]。

2 结 果

2.1不同年龄和不同血型组合夫妻抗体效价分布情况 2016—2019年送检抗体效价检测的O型孕妇共3 855例，年龄18～42岁，平均(26.95±2.81)岁。不同年龄段孕妇抗体效价差异无统计学意义(χ2=17.142，P>0.05)，抗体效价IgG抗A(B)≥1∶64者1 819例，占47.19%。不同血型组合夫妻抗体效价差异有统计学意义(χ2=270.461，P<0.05)，其中O-AB组合抗AB效价≥1∶64 517例，占60.35%，O-A组合孕妇抗A效价≥1∶64 1 908例,占54.04%，O-B组合抗B效价≥1∶64 1 430例，占33.29%。见表1。

表1 不同年龄和不同血型组合夫妻抗体效价分布情况[n(%)]

2.2HDN阳性检出率与新生儿日龄关系 送检628例ABO系统HDN试验结果发现，HDN阳性332例，检出率为52.87%。其中男性患儿317例，HDN阳性153例，HDN阳性检出率为48.26%；女性患儿311例，HDN阳性179例，HDN阳性检出率为57.56%，差异有统计学意义(χ2=5.439，P<0.05)；A型患儿326例，HDN阳性197例，HDN阳性检出率60.43%，B型患儿302例，HDN阳性135例，HDN阳性检出率44.70%，差异有统计学意义(χ2=15.562，P<0.05)。

新生儿日龄呈偏态分布，中位日龄2日。患儿HDN阳性检出率随日龄增加逐渐降低，患儿出生后24 h内HDN阳性检出率最高。不同日龄患儿HDN阳性检出率差异有统计学意义(χ2=67.696，P<0.05)。3项溶血试验中，红细胞抗体释放试验最敏感，游离抗体试验次之，直接抗人球蛋白试验最低，3项检测的阳性率均随患儿日龄增加而有降低趋势，见表2。

表2 HDN阳性检出率与新生儿日龄关系[n(%)]

2.3HDN相关影响因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，与HDN发生相关的影响因素为孕妇IgG抗体效价和胎次。进一步分析显示，HDN阳性检出率随IgG抗体效价升高而逐渐升高，IgG抗体效价<1∶32时，HDN阳性检出率为14.29%；IgG抗体效价≥1∶256时，HDN阳性检出率高达78.33%，不同效价组间HDN检出率差异有统计学意义(χ2=51.094，P<0.05)。236例患儿HDN阳性检出率为55.93%，二胎患儿HDN阳性检出率为70.15%，明显高于一胎患儿的50.30%(χ2=7.672，P<0.05)。尽管Logistic回归分析显示孕次不是HDN发生的影响因素，但其母亲抗体高效价比例和HDN阳性率随孕次增加而升高，其中孕5次及以上孕妇共12例，所生新生儿均发生HDN。见表3。

表3 母婴不同影响因素HDN阳性率比较

续表3 母婴不同影响因素HDN阳性率比较

3 讨 论

HDN的发病机制为胎儿从父亲处遗传到了母亲不具有的血型抗原，母亲由于妊娠、分娩或输血产生了针对该血型抗原的IgG抗体，IgG抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿血液循环与胎儿红细胞抗原结合，导致胎儿红细胞致敏甚至溶血[9]，溶血程度与IgG抗体效价有很大关系[10]。胎儿及HDN导致的高胆红素血症容易引发核黄疸，治疗不及时将会产生后遗症。早期筛查和诊断HDN具有重要临床意义。孕妇抗体效价检测是产前预测HDN发生及严重程度的重要实验室依据，HDN试验为HDN的确诊依据，两者抗体效价检测最常用的方法为试管法和微柱凝胶法。微柱凝胶法自1990年首次被报道以来[11]，因其操作简便、结果判读客观且可拍照保存，可上机进行大批量检测等优点被广泛应用[12]。

本研究中孕妇IgG抗A(B)效价≥1∶64者占47.19%，与叶海辉等[13]报道的49.5%接近，明显高于安莹花等[14]报道的28.97%，主要由于本研究与叶海辉等的结果来自微柱凝胶法，而安莹花等的结果来自试管法。采用微柱凝胶法并通过全自动血型分析仪加样和检测具有更好的稳定性和重复性，凝胶卡片拍照判读结果较试管法肉眼判读结果更客观。本研究回顾孕妇≥1∶64抗A效价者占54.04%，明显高于抗B效价≥1∶64的33.29%；患儿A型HDN阳性检出率为60.43%，明显高于B型患儿的44.70%，与既往报道的不同血型夫妻组合孕妇抗体效价无差异的结论不一致[9,15]。不同血型间差异是否由于人群中A型和O型血人群比例较高及胎儿红细胞上的A型抗原决定簇较B型多引起，还是由于样本量较小或者临床送检偏倚导致，仍需要后续收集更加大量的数据进行分析。

HDN试验阳性检出率为52.87%，患儿日龄呈偏态分布，以出生后24 h内最高，且随日龄增加有降低趋势，与研究报道一致[15]。主要由于胎儿离开母体从缺氧环境进入有氧环境，新生儿体内生理性红细胞溶解立即启动，加上从母体获得的同种血型抗体的病理性破坏，致敏红细胞随着时间推移逐渐破坏减少，血浆中的游离抗体也随之消耗减少，因此早期筛查有助于提高HDN检测的阳性率。在实际工作中，由于新生儿血容量较少，各项检验采血过多即可能造成患儿贫血[16]，加之新生儿血管较细，采血较困难，容易出现标本凝集，难免造成重复采血。因此，对于高风险孕妇所生新生儿可在出生时常规采集脐带血进行HDN筛查[17]，不仅可提高溶血3项检测阳性率，可早期诊治HDN，还可以减少患儿因采血过多继发贫血，提高患儿生活质量。

Logistic回归分析结果发现，HDN发生相关的影响因素为孕妇IgG抗体效价和胎次。进一步分析显示HDN阳性检出率随孕妇效价升高而升高，抗体效价为1∶128孕妇所生新生儿HDN阳性率高达73.68%，明显高于抗体效价为1∶64的孕妇(57.58%)，提示孕妇体内IgG抗体效价越高其致敏红细胞的能力越强，其HDN发生的可能性越高。二胎患儿HDN阳性率为70.15%，明显高于一胎患儿的50.30%，提示完整的妊娠分娩较早期流产或主动终止妊娠对刺激母体抗体产生及HDN有更大影响。既往研究表明，孕妇体内的IgG抗体效价和数量随着孕期增加而增加[18]，说明妊娠后期抗体效价更值得关注。针对孕中期检测抗体效价≥1∶128的孕妇，尤其是有反复流产、引产史及多次分娩史的孕妇，应在孕后期定期复查抗体效价，并监测胎儿健康状况，对于病情严重者应采取服用或注射药物等措施[19]，符合条件者进行血浆置换或宫内输血[20]。

综上，二孩政策下，临床应加强高风险孕妇的识别与管理，对有妊娠流产史、分娩史及上一胎发生HDN等相关影响因素的O型抗体效价≥1∶128的孕妇应定期监测抗体效价并评估胎儿宫内健康状况；对高危孕妇分娩新生儿，尽早进行HDN筛查，以早期诊断HDN并及时治疗。