刘海冰，张 悦，陈建国，芮 棵

1.江苏大学附属人民医院检验科，江苏镇江 212002；2.江苏大学附属医院检验科，江苏镇江 212001

血流感染是病原微生物侵入血液内生长繁殖并释放毒素等各种代谢产物引起的一种全身严重感染性疾病，常发生于内科、外科、新生儿科和重症监护室[1]，其中重症监护室血流感染的致死率为40%～60%，是医院其他科室致死率的3～4倍[2]。目前，血培养是诊断血流感染的“金标准”，但由于其具有耗时长、容易污染、需要多次送检和阳性率低等缺点，不能及时为临床治疗提供血流感染的致病菌信息，经验性治疗成为临床在明确致病菌之前的主要治疗措施[3-4]。因此，寻求有效的生物标志物对血流感染的致病菌进行早期的鉴别、诊断和评估患者病情非常必要。本研究回顾性分析了江苏大学附属人民医院2018—2019年血培养阳性患者的临床资料，分析了降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)和内毒素在血流感染致病菌早期诊断中的价值，以便为临床进行及时有效的经验性治疗提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采用回顾性分析的方法，选取江苏大学附属人民医院2018—2019年血培养阳性并且检测了PCT/CRP/内毒素的患者进行研究。纳入标准：(1)双侧血培养阳性且为同一单一菌株；(2)患者年龄为18～80岁；(3)患者体温≥38 ℃或≤36 ℃；(4)重复送检患者，只统计分析首次分离的菌株。排除标准：(1)同时合并恶性肿瘤、血液系统疾病、急慢性感染及自身免疫系统疾病的患者；(2)患者近期经过重大手术或者有多处创伤；(3)患者在血培养前接受过抗菌药物的治疗；(4)患者接受过器官移植。该院在2年间共有细菌性血流感染患者364例，按照上述标准进行筛选，其中检测PCT患者72例，检测CRP患者138例，检测内毒素患者104例。

早在2008 年西门子公司因违反《反海外腐败法》被处罚金16 亿美元，成为全球企业合规发展的一个里程碑事件。从那以后，强化合规管理、防范合规风险已经成为越来越多企业管理创新的重要内容。统计数据显示，自2014 年初以来，已公开宣布115 名国有集团公司的决策层高管因贪污而受到调查，一些央企的主要负责人被调查或处罚。

1.2方法 根据临床症状怀疑细菌性血流感染的患者，采集2个不同部位各5～10 mL静脉血到血培养瓶中，每部位包括1个需氧瓶和1个厌氧瓶，同时采集2 mL左右静脉血注入乙二胺四乙酸抗凝管中用于CRP检测，3～5 mL静脉血注入含分离胶的干燥管中用于PCT检测，2～4 mL静脉血注入肝素锂抗凝管中用于内毒素检测。血培养仪器为BACT/ACERT3D全自动血培养仪(购自法国生物梅里埃公司)，阳性报警后立即转种血琼脂平板、麦康凯平板和巧克力平板，置于35 ℃的CO2培养箱进行孵育，细菌鉴定采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪(购自法国生物梅里埃公司)。PCT检测采用Fine Care Ⅱ荧光免疫定量分析仪(购自广州万孚公司)，内毒素检测采用LKM动态检测仪(购自湛江安度斯生物有限公司)，CRP检测采用Aristo特定蛋白分析仪(购自深圳国赛生物技术公司)。以上各检测项目均按照临床检验操作规程进行严格操作。

梅花鹿二杠茸于2017年采购于吉林双阳鹿场（瑞龙鹿业有限公司），经吉林农业大学王全凯教授鉴定为梅花鹿（Cervus nippon Temminck）二杠茸。SVPr由吉林农业大学中药材学院中药学研究室提取。梅花鹿茸粉碎过80目筛，取鹿茸粉末50 g，按料液比1∶10加入蒸馏水，60℃，80 Hz超声30 min，过滤，重复5次，合并提取液［14］。提取液4℃恒温搅拌，缓慢加入95%乙醇，使醇含量达85%（V/V），4℃静置4 h后，6000×ɡ离心10 min，弃上清液，以适量蒸馏水迅速溶解沉淀，冷冻干燥得SVPr，收率为20.78%。经Bradford法检测，蛋白质含量＞90%。

新时代，面对国内外形势的变化和要求，加强中国共产党自身建设对于中国国家发展意义重大。从党的十八大以来中央改革布局来看，核心就是围绕全面从严治党展开，尤其党的十八届三中全会明确提出了国家治理体系和治理能力现代化，未来将以此为目标进行权力配置与监督改革。党的十九大报告强调，“党政军民学，东西南北中，党是领导一切的”，随后又开启了一系列重大改革举措，诸如从广义上界定公权力、成立监察委员会、大刀阔斧进行机构改革等等，足见新时代全面从严治党背景下对于腐败零容忍态度的中国国家治理力度与改革决心。纪检监察派驻制度作为中国共产党党内监督的重要形式之一，通过“派驻”强化党内监督，具有重要的理论与现实意义。

2 结 果

2.1血流感染致病菌类型分布 2018—2019年江苏大学附属人民医院共检出血流感染致病菌364株，其中革兰阳性菌(G+菌)101株，革兰阴性菌(G-菌)263株。G+菌中葡萄球菌、链球菌和肠球菌的构成比分别为17.3%、8.2%和1.9%；G-菌中肠杆菌科细菌和非发酵菌分别占总菌数63.7%和8.0%。见表1、2。

表1 G+菌分布情况

表2 G-菌分布情况

专案组人员说，像谢晖这样霸道、贪婪的官员令人咋舌。他的人生走向了另一个极端，无限放大“主观能动”，疯狂地把权力当作谋取私欲的工具。执法犯法，践踏法制，一步步“搬进”了自己亲手筑起的牢笼。案情披露，在对谢晖立案审查前，纪检部门已掌握其涉嫌收受张某等3名私营业主650万元人民币，兑换外币480万元，将2000余万元交由张某等保管的违纪违法事实。其余涉及收受私营业主及干部贿赂、滥用职权、巨额财产来源不明、非法持有私藏弹药等违法问题，均是对谢晖审查期间，其本人如实供述的。公诉机关在起诉时，并未就谢晖所供述的非法持有、私藏弹药行为提出控诉。

2.2G+菌和G-菌所致血流感染患者炎症指标水平比较 根据筛选标准，将72例血流感染患者的PCT值纳入分析，其中18例为G+菌感染患者，54例为G-菌感染患者；将138例血流感染患者的CRP值纳入分析，其中43例为G+菌感染患者，95例为G-菌感染患者；将104例血流感染患者的内毒素值纳入分析，其中28例为G+菌感染患者，76例为G-菌感染患者。G+菌、G-菌组各炎性指标水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。G+菌组中葡萄球菌和链球菌感染患者的PCT水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，G-菌组肠杆菌科细菌和非发酵菌感染患者的CRP、内毒素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 G+菌和G-菌所致血流感染患者炎症指标水平比较[M(P25,P75)]

2.3耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌(ESBL)和非ESBL所致血流感染患者炎症指标水平比较 MRS和MSS所致血流感染患者炎症指标中，PCT、CRP和内毒素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而ESBL和非ESBL所致血流感染患者炎症指标中，CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，PCT和内毒素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 MRS和MSS、ESBL和非ESBL所致血流感染患者炎症指标水平比较[M(P25,P75)]

本研究结果表明，江苏大学附属人民医院血流感染致病菌主要为G-菌，其中以肠杆菌科细菌为主，非发酵菌次之，肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主要致病菌，非发酵菌中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主要致病菌；G+致病菌主要为葡萄球菌，其中以金黄色葡萄球菌为主。

1.3统计学处理 采用SPSS25.0统计软件对数据进行处理和分析，计量资料首先进行Shapiro-Wilk正态性检验，不呈正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，根据曲线下面积(AUC)评价各炎症指标的预测价值，根据约登指数计算最佳临界值、灵敏度和特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

表5 PCT、CRP和内毒素预测血流感染致病菌类型的诊断效能

3 讨 论

2.4PCT、CRP和内毒素预测血流感染致病菌类型的诊断效能 PCT、CRP和内毒素预测G+菌和G-菌所致血流感染的最佳临界值分别为4.195 ng/mL、98.270 mg/L和0.080 EU/mL，AUC依次为0.926、0.778和0.817。见表5。

CRP是由肝脏合成的急性时相蛋白，在急性炎症期间，炎症或感染部位CRP的水平会明显升高1 000倍，因此，临床把CRP作为是否有明显炎症或感染性疾病存在的生物标志物[5-6]。对于血流感染的诊断，虽然CRP的特异度较低，但在细菌感染的情况下，血培养阳性患者的CRP水平明显高于阴性患者，因此CRP常被临床作为筛查血流感染的一个重要指标[7]。本研究结果表明，G-菌血流感染患者的CRP水平明显高于G+菌血流感染患者，差异有统计学意义(P<0.05)，而在葡萄球菌和链球菌、肠杆菌科细菌和非发酵菌所致血流感染患者中，CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在鉴别耐药菌方面，非ESBL的CRP水平高于ESBL，差异有统计学意义(P<0.05)，而MRS和MSS的CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，CRP具有鉴别G+菌和G-菌所致血流感染的能力，此外，CRP还具有预测ESBL与非ESBL所致血流感染的能力，诊断灵敏度高于PCT与内毒素。

PCT是由116个氨基酸组成的无激素活性的降钙素前肽物质，在各种炎症因子和内毒素的诱导下，将会有大量PCT的分泌释放[8]。PCT在感染4～12 h之后能迅速达到峰值，并且具有较长的半衰期，感染控制之后水平迅速降低[9]。有研究表明，PCT可以作为一种炎症标志物对细菌性感染和其他类型的感染进行鉴别，评估感染的严重性及血流感染的治疗效果，从而指导临床使用抗菌药物[10-11]。此外，也有研究表明，G+菌和G-菌通过不同的Toll样受体信号通路激活炎症因子的释放，从而诱导产生不同水平PCT，因此，PCT可以作为鉴别G+菌和G-菌引起的血流感染的炎症标志物[12-13]。本研究结果显示，在G+菌和G-菌所致血流感染中，G-菌组PCT水平明显高于G+菌组，差异有统计学意义(P<0.05)，此外，在G+菌组中，链球菌感染患者的PCT水平明显高于葡萄球菌，差异有统计学意义(P<0.05)；在鉴别耐药菌和相应敏感菌方面，PCT水平在各组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，PCT具有鉴别G+菌和G-菌、葡萄球菌和链球菌所致血流感染的能力，且ROC曲线结果表明，PCT预测G+菌和G-菌血流感染类型的诊断效能较好，AUC为0.926，高于CRP和内毒素。

内毒素是G-菌细胞壁的主要成分，为外源性致热源，可作用于体温调节中枢引起发热反应[14]。当菌体裂解后，内毒素可大量释放入血，是诊断、监测G-菌感染的重要指标，也是脓毒血症和全身炎症反应综合征的可靠指标[15]。本研究表明G-菌血流感染患者的内毒素水平明显高于G+菌感染患者，差异有统计学意义(P<0.05)，ROC曲线分析其AUC低于PCT但高于CRP。

综上所述，临床可以根据这些炎症指标对血流感染致病菌作出初步判断，为其经验性治疗提供有效的参考依据。