王广涛,余霄龙,徐岩,阎胜利,邢士超

(青岛大学附属医院,山东 青岛 266003 1 内分泌与代谢病科;2 肾病科)

尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物,正常人体中尿酸通过肾脏和肠道代谢。肾功能受损可引起高尿酸血症[1]。慢性肾脏病(CKD)是当前我国面临的一个重大公共卫生问题,我国成年人CKD 总体患病率为12.50%[2]。尿毒症是慢性肾衰竭终末期的表现,临床数据显示,在慢性肾衰竭终末期病人众多死亡原因中,心血管疾病约占50%[3]。尿毒症病人常伴有高尿酸血症,而高尿酸血症被认为与心血管和肾脏疾病有关[4]。动物研究还表明,可溶性尿酸在心血管疾病的血管结构改变中起直接作用[5]。然而,目前尚缺乏高尿酸血症对尿毒症病人血管影响的研究,故本研究对此进行了探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2014年7月1日—2019年7月1日于青岛大学附属医院就诊的尿毒症病人489例,其中男性295例,绝经后女性194例;估算的肾小球滤过率(eGFR)均小于30 mL/(min·1.73 m2),均为CKD 4～5期病人。排除近期服用降尿酸药物(非布司他、苯溴马隆等)、利尿药物及其他影响尿酸代谢药物的病人,既往有恶性肿瘤、免疫缺陷及血液系统疾病病史的病人,合并严重感染的病人及病历信息不全者。根据血尿酸水平分为正常尿酸组(A 组)237例和高尿酸血症组(B组)252例。

1.2 资料采集

采集病人的性别、年龄、身高、体质量、血压、既往史、空腹生化指标等一般资料,冠状动脉钙化、动脉粥样硬化、高血压、脑血管病、心脏扩大等血管病变资料。所有病人均规范测量血压及完善胸部CT检查,232例病人行颈动脉或下肢血管超声或血管造影检查,177例病人行颅脑CT 或MRI检查,470例病人行心脏超声检查。

1.3 诊断标准

①高尿酸血症:正常嘌呤饮食情况下,选取两个不同日期进行空腹血尿酸检测,两次血尿酸值均＞420μmol/L(男性和绝经后女性)。②高血压:在静息状态下测量血压,收缩压≥18.62 kPa和(或)舒张压≥11.97 k Pa;或既往有高血压病史。③冠状动脉钙化:胸部CT 平扫提示冠状动脉钙化或者冠状动脉CT 血管造影(CTA)提示钙化斑块(冠状动脉高密度影或低密度影)伴管腔狭窄。④动脉粥样硬化:血管超声示动脉内膜增厚(内中膜厚度≥1.0 mm)或斑块形成。⑤脑血管病:颅脑MRI或颅脑CT 提示脑梗死、脑出血表现,或脑动脉造影提示血管狭窄、粥样硬化等表现。⑥心脏扩大:心脏超声显示左心室舒张末内径男性≥52 mm,女性≥51 mm;或左心房前后径男性≥39 mm,女性≥36 mm;或左心房长径男性≥55 mm,女性≥52 mm;或者右心室前后径≥31 mm;或者右心室长径≥76 mm;或右心房长径≥54 mm;或右心房短径≥45 mm。

1.4 统计学分析

应用SPSS软件进行统计学分析。计量资料均不符合正态分布,以中位数(四分位数间距)表示,两组间比较采用Mann-Whitney Test非参数检验;计数资料以例数和百分率表示,两组间比较采用卡方检验。应用Logistic回归分析高尿酸血症与血管病变的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

高尿酸血症组病人体质量指数、血尿酸、血肌酐、血磷、收缩压、舒张压水平明显高于正常尿酸组(Z=-19.220～-2.441,P＜0.05),血钙及eGFR低于正常尿酸组(Z=-2.348、-4.997,P＜0.05),两组间性别、年龄、钙磷乘积、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并痛风比较差异亦有统计学意义(χ2=9.234～23.082,Z=-1.938、-5.509,P＜0.05)。见表1。

表1 两组一般资料相关指标的比较

2.2 两组血管病变的比较

高尿酸血症组冠状动脉钙化、动脉粥样硬化、高血压、脑血管病、心脏扩大的检出率均明显高于正常尿酸组(χ2=9.234～32.938,P＜0.05)。见表2。

表2 两组病人血管病变的比较(例(χ/%))

2.3 高尿酸血症与血管病变的相关性

将冠状动脉钙化、动脉粥样硬化、高血压、脑血管病、心脏扩大作为因变量(患病赋值为1,未患病赋值为0),将尿酸(高尿酸血症赋值为1,正常尿酸赋值为0)作为自变量,进行单因素Logistic回归分析,结果显示,高尿酸血症是尿毒症病人发生冠状动脉钙化(OR=2.895,P＜0.05)、脑血管病(OR=6.340,P＜0.05)、动脉粥样硬化(OR=3.476,P＜0.05)、高血压(OR=2.935,P＜0.05)以及心脏扩大(OR=2.092,P＜0.05)的危险因素。见表3。

表3 高尿酸血症与血管病变相关性的Logistic回归分析

2.4 调整干扰因素后两组血管病变的比较

为排除原发病、年龄、血钙、吸烟及饮酒等干扰因素的影响,对489例尿毒症病人再次进行筛选,排除原发病为高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病等继发性肾病的病人(剩余病人原发病为慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、Ig A 肾病、多囊肾、血管炎性肾损害等),选取无吸烟和饮酒史、血钙在1.50～2.75 mmol/L 的病人,并分年龄段再次进行分析。结果显示,不同年龄人群高尿酸血症组冠状动脉钙化、动脉粥样硬化、高血压、脑血管病、心脏扩大的检出率仍明显高于正常尿酸组,差异具有显著性(χ2=4.442～15.446,P＜0.05)。见表4、5。

表4 15～60岁病人两组血管病变的比较(例(χ/%))

表5 61～90岁病人两组血管病变的比较(例(χ/%))

3 讨 论

本研究结果显示,高尿酸血症组病人体质量指数、血肌酐、血磷、收缩压、舒张压水平明显高于正常尿酸组,血钙及eGFR 明显低于正常尿酸组,且高尿酸血症组病人年龄偏小,而两组三酰甘油、总胆固醇水平差异无显著性。KANBAY 等[6]对303例CKD 3～5期病人进行39个月的随访,发现高尿酸血症组具有较高的收缩压、更低的eGFR,而高尿酸血症组与正常尿酸组间三酰甘油及总胆固醇水平差异无显著性。本研究结果与之相同。宋哲等[7]通过建立慢性肾衰竭大鼠模型研究显示,肾衰竭组大鼠血肌酐、血磷水平显著升高。60%～70%的尿酸盐通过肾小球滤过排泄[8],故高尿酸血症往往与肾脏疾病共存。有研究已经证实,高尿酸血症可加重肾损伤[9]。因此,尿毒症病人因肾脏受损尿酸代谢受到影响,血尿酸水平升高,而高尿酸血症又进一步促进和加重肾脏损伤,这提示临床应关注尿毒症病人血尿酸水平,及时进行干预和调整治疗策略。本研究结果显示,高尿酸血症组男性居多,吸烟、饮酒率均高于正常尿酸组。有研究表明,男性更易发生高尿酸血症[10-11];MIYAOKA 等[11]的研究也表明,尿酸高的病人吸烟率高。本研究虽然没有纳入绝经前女性病人,但结论与上述研究一致。因此,临床上可能要更加关注于改善病人不良的生活习惯,这极有可能会增强治疗效果。第9版《内科学》中指出,临床上5%～15%的高尿酸血症病人会发展为痛风[12]。本研究高尿酸血症组中,有12.3%的病人合并痛风,这再次印证了高尿酸血症与痛风的关系。因此,在尿毒症病人的临床治疗中,需要警惕高尿酸血症可能带来的多方面的不良影响。

本研究结果显示,高尿酸血症与冠状动脉钙化、动脉粥样硬化、高血压、脑血管病、心脏扩大等有明显相关性。KANBAY 等[6]的研究结果显示,血尿酸水平升高是致命和非致命心血管事件(包括卒中、心肌梗死、周围血管疾病等)的重要预测指标。宋哲等[7]的研究结果表明,慢性肾衰竭继发的高尿酸血症可使血管平滑肌细胞向成骨/成软骨样细胞转化,进而加剧血管钙化的发生。LAI等[13]研究结果表明,在肾病病人中,高尿酸血症和高同型半胱氨酸血症可以作为亚动脉粥样硬化的标志物。ALSHAHAWEY 等[14]研究指出,非布司他可以改善血液透析病人的高尿酸血症和内皮功能障碍,减轻炎症。XU 等[15]对小鼠模型的研究表明,非布司他可缓解左心室肥大和功能障碍。BORGHI等[16]认为,心力衰竭与血尿酸水平密切相关,尿酸水平会影响疾病发展和临床预后。YANG 等[17]研究显示,血尿酸浓度升高与颅外动脉狭窄显著相关。LI等[18]研究表明,高尿酸血症是老年脑梗死病人颅内动脉狭窄的危险因素。然而,部分研究得到不同的结果。NEOGI等[19]的一项多中心研究未发现血尿酸与冠状动脉钙化之间存在关联。LIM 等[20]研究显示,在单变量分析中,冠状动脉钙化与血尿酸水平显著相关;然而,在调整心血管危险因素(年龄、性别、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、目前吸烟、冠心病家族史)后,这种相关性并未持续存在。故研究者认为,高尿酸血症可能与钙化斑块无关,可能仅仅是非钙化斑块的独立危险因素,并具有潜在的心血管风险。然而,本研究通过排除原发病、血钙、年龄等影响因素后再次分析,依然得出相同的结果,进一步证实高尿酸血症与尿毒症病人血管疾病具有显著相关性。

总之,尿毒症病人的高尿酸血症与血管钙化、动脉粥样硬化、高血压等血管疾病具有显著相关性。因此,在临床工作中,尿毒症病人的高尿酸血症需要引起重视,提早干预可能会改善尿毒症病人的预后。然而,本研究是一项回顾性研究,同时研究纳入的样本量较小,仍需更多的前瞻性队列研究支持上述结论。结合既往研究结果,虽然大多数研究证实高尿酸血症可以对血管产生负面影响,但仍有少数反对意见,尤其是高尿酸血症与血管钙化的关系。因此,高尿酸血症对血管疾病的影响仍需要更多的研究证实。今后的研究将进一步控制混杂因素的影响,同时通过对尿毒症病人进行降尿酸治疗,观察病人预后,从而进一步研究高尿酸血症对血管病变的影响。