陈雪梅，李 丽，伍 燕，段 燕

脑卒中（stroke）是最常见的脑血管病，是我国致死和致残的首位原因，且随着社会老龄化和城市化进程加速，居民不健康生活方式流行，心血管病危险因素普遍暴露，我国脑卒中疾病负担有爆发式增长的态势，目前，我国40～74 岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%[1]。2016 年全球疾病负担(GBD)数据显示，脑卒中是造成我国寿命年损失（YLL）的第一位病因[2-3]，远高于美英日等一些发达国家。脑心健康管理师，是在循证医学的基础上，综合运用多种现代管理方法与手段，针对个体和群体的健康状况和危险因素，开展健康管理的新兴职业。研究表明，具有良好的药物依从性的脑卒中患者，临床预后更好[4]，不断提升脑卒中的早期治疗效果，有效的二级预防是减少脑卒中复发率和病死率的重要手段[5]。本研究旨在探索全方位脑心健康管理模式对脑卒中患者预后的效果极其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究共纳入2020 年5 月～2021年2 月在宜宾市第一人民医院住院的脑卒中患者200 例。纳入标准为：（1）符合国家卫健委规定的脑卒中筛查与干预项目入组标准（包括新发脑梗死、TIA、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血患者），经临床辅助检查（颅脑核磁共振成像或CT）确诊为脑卒中疾病；（2）神经内科、神经外科、心内科、等相关科室住院既往脑卒中患者；（3）符合“脑卒中高危人群干预适宜技术研究” 入组标准的对象的脑卒中患者；（4）年龄＞18 岁。排除标准：（1）有精神障碍者；（2）认知功能障碍者；（3）恶性肿瘤患者；（4）有严重影响患者预后基础疾病的患者；（5）基线资料或随访资料不完整的患者。本研究方案经宜宾市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 信息收集 记录患者年龄、性别等人口学信息，卒中既往史，受教育程度，居住情况，收入情况等基线资料。

1.3 分组与治疗 最终共纳入200 例患者，按照随机数字表法分为两组，对照组（共88 名）给与常规脑卒中护理与治疗，观察组（共112 名）除常规护理治疗外，采用脑心健康管理师进行全方位健康管理，综合干预、规范卒中二级预防以及全方位护理。具体流程如下。

1.3.1 成立脑心健康管理师团队 宜宾市第一人民医院为脑卒中筛查与防治基地医院，本研究依托该院成立的脑卒中筛查与防治工程领导小组建立脑心健康管理师团队，推进脑卒中全方位护理管理、规范二级预防等工作有序开展，每月底召开质控会。

1.3.2 脑心健康管理师对脑卒中患者进行综合干预 利用评分量表筛选并监测脑卒中高危患者进行全面评估，了解患者的病情及诊疗情况，建立个性化卒中档案，设计健康指导卡、复诊卡等；定期维护患者健康管理和随访电子档案，出院患者回医院进行复诊提供全流程的咨询。参与医生晨间查房，根据患者的疾病情况给予综合评估和个性化指导，包括运动管理处方、营养管理处方、康复管理处方等。

1.3.3 培训指导患者进行主动自我监测，提高患者自我管理能力 指导患者严格遵医嘱用药，提高患者治疗的依从性。住院期间，指导和协助患者开展检查诊疗工作，全面了解患者的各项检查结果，进行动态健康指导与分析。加强心理护理及沟通，给予患者预后效果预估，促进患者心情稳定、缓解不良情绪。

1.3.4 脑心健康管理师规范卒中患者的二级预防 床旁个体化健康教育；患者及家属面对面建群，定期在群聊里发布相关科普知识并解疑答惑，并形成就地卒中管理群组；制定多样化脑卒中健康教育宣传模式，提高患者对脑卒中防治的认识和重视。脑心健康管理师与随访复诊医生共同出诊，开展门诊健康教育和咨询，提供个体化慢病管控及健康生活方式指导。

1.4 随访及效果评价 分别于住院前，出院前，出院后1 月、6 月、12 月对两组患者进行门诊随访，收集患者日常生活能力评估量表（Barthel 指数），神经功能缺损情况评分量表（NIHSS），焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析。分类数据表示为绝对数加百分比，采用χ2检验或Fisher精确检验比较两组差异；连续数据表示为平均值±标准差，采用Mann-Whitney或t检验比较差异。影响因素采用多元Logistics回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线水平比较 患者基线比较见表1。所有入组患者的年龄、性别、受教育程度、居住情况、卒中既往史、收入情况等比较无显著差异（P＞0.05）。患者入院时的出血情况差异显著（P＜0.05）。

表1 入组患者基线特征比较

2.2 干预前后量表评分比较 两组患者神经受损情况（NIHSS 评分），日常生活能力（Barthel 指数）、焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评分结果见表2。脑心健康管理师全方位健康管理介入后，观察组在出院后1 月，6 月，12 月进行门诊复诊及调查，两组各指标情况在入院时差异不显著。随着脑心健康管理介入，观察组患者的神经受损情况在出院后6 月、12 月显著改善，日常生活能力评分在出院后6 月、12 月>80 分的病例数也显著高于对照组（P<0.05）。两组患者焦虑和抑郁发病率也显著降低，观察组脑卒中6 月内复发率显著低于对照组（P<0.05）。

表2 两组患者干预前后NlHSS、Barthel、SAS及SDS情况比较

2.3 出院后生活质量评分影响因素比较 采用Logistics回归分析患者脑心健康师全方位管理介入后生活质量的影响因素，结果见表3。对于单因素分析表明，建立卒中档案（OR=2.86，1.63～5.11，P=0.001），加入就地卒中管理群组（OR=2.92，1.48～5.83，P=0.002），短暂性脑缺血发作（OR=2.33，1.24～4.25，P=0.010），具备专业陪护（OR=0.32，0.07～0.84，P=0.019）是出院后患者生活质量的影响因素；多因素的结果表明加入卒中管理群组（OR=2.51，1.09～5.89，P=0.03）和具有专业陪护（OR=2.51，0.074～0.759，P=0.03）是患者患者出院后生活质量的独立相关因素。

表3 生活质量Logistics 回归分析

3 讨论

本研究充分体现了脑心健康管理师在脑卒中患者心理健康及生理预后中的积极作用。脑心健康管理师对患者的全方位健康管理是一个连续的多维过程，囊括了从入院到出院以及出院后长期监测与回访，涉及患者生理、心理认知、康复等多方面的干预措施，干预后1 个月、6 个月、12 个月神经受损情况（NIHSS 评分），日常生活能力（Barthel 指数）、焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评分与对照组比较差异显著(P＜0.05) 。各量表评分结果表明脑心健康管理师从患者住院到出院后康复计划的制定及长期的监测、随访和健康管理可降低卒中复发率，提高患者日常生活能力，提高生活质量，改善患者心理状况和神经功能缺损情况。该结果与既往研究结果一致[6-8]。

究其原因，主要是患者入院后由脑心健康管理师建立个性化档案，实现面对面建群，将患者加入就地卒中管理群组，区别于局限院内的护理，出院后再次跟踪，全程管理，针对问题给予个性化指导，及时关注患者心理状况，有利于提高患者的依从性和参与积极性，对患者的焦虑情绪和抑郁倾向皆有改善。另外，脑卒中疾病的预后与专业的护理密不可分，本研究表明，脑卒中患者具有专业陪护人员，其预后显著优于其他患者，其生活质量也可得到显著提高。

综上所述，脑心健康管理师对脑卒中患者实施规范化的全程健康管理对于促进患者病情转归和改善预后方面具有良好的效果。然而，脑心健康管理是是一个新兴职业，从入院到出院的全程干预到出院前个性化康复档案的建立，再到出院后长期康复过程的指导尚需要在不断摸索中改进和规范化。