劳诗伟 张雨欣 汤庆 董文达 杨洪伟 何炼图化州市人民医院，广东 5500；广州医科大学附属第一医院 500

随着中国经济的发展以及人民生活水平的提高，居民健康体检意识也不断加强。而甲状腺结节在人群中的检出率较高，其中恶性肿瘤占7%～15%［1-4］。超声对甲状腺疾病具有较高诊断价值，且方便易行、无辐射，是甲状腺结节性质辨别的首选影像学检查方式。因此甲状腺超声检查也成为了基层医院超声医学科的重要组成部分之一。而随着三级诊疗制度的推进与完善，基层医院甲状腺超声诊疗技术的提高也显得越来越重要。然后，尽管通过对如极低回声、微钙化、纵向生长等灰阶超声恶性征象的识别，以及弹性超声和超声造影的辅助，使得超声具有较高的甲状腺疾病诊断效能［5-7］，但仍有部分甲状腺结节难以判断其良恶性。而超声引导下的细针穿刺活检可提供甲状腺内病灶的细胞学标本，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺诊治决策的关键［1］。并且既往所报道许多改良后的细针穿刺方法也显示了较高的临床价值［8-9］。

但细针穿刺活检在国内开展较晚，目前甲状腺细针穿刺活检技术在许多基础医院仍未顺利开展。而本研究的目的就是探讨广州医科大学附属第一医院超声科所改良设计的超声引导下甲状腺结节细针活检法在基层医院推广应用的临床价值、可行性及其学习曲线。

1 资料与方法

1.1 两家单位穿刺病例数及患者基本资料 2018年10月至2020年月1月化州市人民医院对77例患者完成了77次改良法超声引导甲状腺结节细针活检。患者年龄为（38.9±11.1）岁，结节最大径为（13.5±4.4）mm。第1～25例患者作为A组，第26～50例患者作为B组，第51～77例患者作为C组。广州医科大学附属第一医院2018年10月至2020年月1月时间段内由中级职称超声介入医师对104例患者进行了109次改良法超声引导甲状腺结节细针活检，其中5例患者进行了第2次的活检，对于此5例患者，仅选择第1次穿刺活检资料作统计分析。患者年龄为（38.1±12.0）岁，结节最大径为（11.6±4.7）mm，将104例患者作为D组。广州医科大学附属第一医院超声科穿刺结节大小明显小于化州市人民医院超声科穿刺结节大小（P＜0.05），但年龄差异无统计学意义。记录化州市人民医院超声科实行的每次改良法超声引导甲状腺结节细针活操作时间及两家医院细针穿刺活检样本的诊断结果。

1.2 基层医院选择及技术培训 选取化州市人民医院超声科作为基层医疗单位对象。在开展改良法超声引导甲状腺结节细针活检前，化州市人民医院超声科派驻两名具有中级职称的超声医师到广州医科大学附属第一医院超声介入室进行为期3个月的改良法超声引导甲状腺结节细针活检的培训。并且化州市人民医院超声科所开展的前3例改良法超声引导甲状腺结节细针活检均在广州医科大学附属第一医院超声科介入组专家现场指导下完成。

1.3 超声引导下甲状腺结节细针活检法操作流程

1.3.1 设备仪器 广州医科大学附属第一医院采用意大利百胜公司的Mylab90超声诊断仪，探头选用电子线阵变频探头LA523（频率为4～13 MHz），采用外置型穿刺架装备22 G孔心。化州市人民医院采用佳能Aplio 400超声诊断仪，探头选用1005BT探头（频率5～14 MHz），采用外置型穿刺架装备22 G孔心。

1.3.2 操作流程 两家医院的操作方式相同［8］。选取一次性无菌注射细针（22 G，8 cm）及10 ml注射器。操作均由两位超声医生共同承担，一人持探头引导，另一人持带注射器细针穿刺抽吸活检。患者取仰卧位，垫肩，颈部过伸，充分暴露颈部。通过二维灰阶及彩色多普勒超声对整个甲状腺区域进行横切面、纵切面扫查，选择可疑恶性程度较高的结节作为穿刺目标，并判断其与周围正常组织的关系，避开血管及气管，确定目标结节穿刺路径。穿刺前颈前区常规消毒，铺巾。穿刺部位用2%利多卡因表皮麻醉5 min。7号针头经酒精灯高温灭菌，将10 ml一次性22 G细针头注射器的活塞拉到5 ml刻度水平，利用灼热的7号针头将针杆与针管尾部平行处扎穿形成一小孔，然后将7号针头取出，留作备用。在超声实时引导下，22 G细针头通过穿刺架引导快速到达结节内部后，提拉注射器针杆，使针杆达针筒刻度6～10 ml处，用之前备好的经高温灭菌的7号针头穿过针杆标志孔，使针杆固定而保持针管内的负压稳定状态。手持针筒，间断地左右旋转穿刺针，利用针尖锐利剖面切割病灶组织，利用针管内固定负压自动持续抽吸组织碎块液，待见针筒内抽吸到足量组织碎块液后，迅速拔针，用9%无菌生理盐水将针筒及针头内的组织碎块液收集到无菌离心管内。对目标结节重复上述操作2次，每次均换无菌细针头及负压针筒。操作结束后对穿刺部位进行消毒、压迫止血10～15 min后再行常规超声扫查。

1.3.3 改良法超声引导甲状腺结节细针活检标本处理 将含抽吸标本的上述离心管内组织置离心机及时离心，弃去上清液，取组织沉积物凝块包入滤纸中，常规包埋、连续薄层切片、染色，部分标本进行免疫组化进一步检测。

1.4 标本病理学诊断及穿刺合格标准设定 参照甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统分为6类［10］：（1）Ⅰ类为不能诊断或标本不满意；（2）Ⅱ类为良性；（3）Ⅲ类为意义不明确的非典型病变或滤泡性病变；（4）Ⅳ类为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；（5）V类为可疑恶性；（6）Ⅵ类为恶性。设定Ⅰ类为活检标本不合格，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ类为穿刺活检合格标本。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组标本病理学诊断及穿刺合格率对比 A组不合格（Ⅰ类）标本有5例，合格（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ）标本有20例（如图1），合格率为80.0%；B组不合格标本有4例，合格标本有21例，合格率为84.0%；C组不合格标本有3例，合格标本有24例，合格率为88.9%；D组不合格标本有12例，合格标本有92例，合格率为88.5%。A组至C组穿刺活检标本合格率依次升高。但各组间穿刺标本合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 改良法超声引导甲状腺结节细针活检（A为甲状腺右叶内低回声结节、内见可疑钙化灶；B为结节细针穿刺，红色箭头为穿刺针；C为穿刺后得到合格标本，诊断为甲状腺乳头状癌，HE×100）

2.2 化州市人民医院超声科各组改良法超声引导甲状腺结节细针活检操作时间对比 A组操作用时为（36.9±4.6）min，B组操作用时为（30.1±3.8）min，C组操作用时为（27.7±3.9）min。B组用时低于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）；C组用时低于B组，差异有统计学意义（P=0.03）。

2.3 并发症 广州医科大学附属第一医院病例中出现1例包膜下血肿患者，随后对患者行局部压迫止血，并未使用药物止血或外科止血方法，在随后复查过程中血肿减少和吸收。也有少数患者出现轻度的疼痛。化州市人民医院病例中出现了2例甲状腺内少量出血以及1例的包膜下少量血肿和轻微疼痛。

3 讨 论

超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检可以分为有负压以及无负压类型。临床上术者可以根据不同的情况以及环境酌情选择［1］。而传统有负压类型的细针穿刺多在超声引导下采用一定规格的注射器，将22 G针头穿刺进入甲状腺结节内部，一手固定针管，另一手拉动针杆给予负压，进行反复提插后抽吸样本。本研究所采用的改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检与传统负压有所不同，我们利用注射器针筒所产生的稳定、持续的负压，同时针头在结节内做“旋转切割”动作。本研究结果显示，在病例多为小结节的情况下，D组合格率为88.5%，此穿刺标本合格率处于既往研究报道的上游水平［10-11］。因此我们认为这种改良方式有利于提高抽吸的标本细胞量，特别是对小结节更具有优势。并且在104例患者中仅出现1例包膜下少量血肿及个别轻微疼痛。结果显示改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检具有良好的临床应用价值以及推广前景。

为解决看病难、医疗资源不足以及医疗水平分布不均等问题，现国家大力推行三级诊疗制度。而经过一段时间的共同努力，三级诊疗体系也解决许多群众看病难以及上级医疗单位任务重等问题［12］。而随着国内科技发展，包括5G等远程诊疗方式也已经应用于超声医学界［13-14］。但对于如细针穿刺等超声介入类需靠实际操作的技术而言，基层超声医师本身的技术水平提升以及上级医疗单位的新技术推广指导也十分关键。有鉴于国家政策布局、基层群众对先进医疗技术需求以及该改良细针穿刺的良好临床效果，广州医科大学附属第一医院超声科选择了1间基层医疗单位（化州市人民医院超声科）作为改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检技术的培训、帮扶以及推广对象。而经过系统培训以及专家现场指导后，改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检现也正顺利应用于化州市人民医院超声医学科。通过总结化州市人民医院超声科开展此技术1年多时间的病例结果显示，甲状腺结节穿刺的标本合格率总体可达84.3%，且并发症极少。总体说明了改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检在基层医疗单位具有良好的临床应用价值，可以为该地区疑难甲状腺结节患者提供精准高效的诊断手段，侧面说明了该技术有良好的基层推广前景。

同时本研究通过对化州市人民医院行改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检的病例进行了依时间先后的“三等分”分组，对比不同分组，发现尽管各组间穿刺的标本合格率差异无统计学意义，但可以看出，随着时间的推进以及病例操作的经验累积，标本合格率不断提高，在C组病例中，合格率达到88.9%，与D组的合格率相当。而A、B、C组的穿刺操作时间也逐次缩短，且各组间差异均有统计学意义。从3组的病例分析不难看出，在随着操作经验的累积，无论是穿刺的合格率还是穿刺操作的熟练程度都在不断提升。因此说明，改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检可以在短时间以及极少的病例数经验累积条件下达到较高穿刺满意度，十分有利于在基层医院实施，为许多地区的患者解决看病难的困难，为基层医疗单位甲状腺诊疗水平的提高提供有力帮助。

对于许多超声相关操作，基层医疗单位医师在经历系统培训后常可以熟练掌握［15］。但应该注意的，我们认为超声引导下甲状腺结节细针穿刺技术除了基层医疗单位医务人员自身努力外，还是需要上级医疗单位的扶持和帮助。广州医科大学附属第一医院超声科与化州市人民医院超声科建立了良好教学关系，在开展改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检前，化州市人民医院的超声医师需要到上级单位进行至少3个月的系统培训学习，而且上级单位超声介入专家也会按需亲临基础单位现场指导操作。

综上所述，改良法超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检标本合格率高、安全性高，且易学、快捷，适宜在基层医疗单位中推广应用。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。