姜晓洪

【摘要】目的：分析亚临床甲减患者的血脂及其他代谢指标变化特点，为临床诊疗管理提供依据。方法：回顾分析2019年2119名教职工的健康体检资料，根据有无亚临床甲减分为亚甲减组和正常对照组，对比分析两组的血脂及其他代谢指标检测结果。结果：1）亚临床甲减患者的甘油三酯（TG）高于正常人群（t=2.016，P=0.044），总胆固醇（TC）高于正常人群（t=3.215，P=0.001），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高于正常人群（t=2.353，P=0.019），极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）高于正常人群（t=2.011，P=0.044），餐后2小时血糖（2hPG）高于正常对照组（t=2.276，P=0.023），球蛋白（G）高于正常对照组（t=4.117，P=0.000）。2）两组人群的其他代谢指标结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论：亚临床甲减患者存在血脂和血糖代谢紊乱，主要表现为甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇以及餐后血糖升高，需重視对亚甲减人群血脂、血糖的定期检测，以便尽早干预，避免并发症。

【关键词】亚临床甲减;血脂

国内外的流行病学资料显示，亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，亚甲减）在人群中有较高的患病率，在不同地域和种族之间患病率存在差异，患病率在5%～20%左右[1-3]，长期的亚甲减状态会导致体内代谢紊乱，引起多器官系统损害，但因其起病隐匿，临床表现不突出，所以容易被忽略，需在临床实践中引起足够重视。本研究希望了解高校教职工群体亚甲减患者的血脂及其他代谢指标变化特点，为临床诊疗管理提供有针对性的参考依据。

1对象与方法

1.1对象

2019年3月至12月在我院参加健康体检的本校教职工3226名，符合本组研究纳入标准的人员共计2119名，年龄23～95岁，平均年龄（55.12±10.39）岁，男性1040名，女性1079名。排除标准：1体检项目资料不完整，2临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、甲状腺手术史、垂体瘤、严重甲状旁腺疾病患者，3糖尿病史，4近期急重症感染史，5长期服用糖皮质激素及其他可能影响甲状腺功能的药物史，6恶性肿瘤病史，7严重心肝肾功能不全患者，8理解能力较差，不能配合医生进行相应检查治疗者。

1.2研究方法

对所有参检人员以标准问卷方式采集个人史、既往病史、家族史等一般情况;清晨空腹状态下检测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、体重指数（BMI）、腰围（W）、臀围（H）等一般临床指标;采集空腹静脉血，用电化学发光法检测促甲状腺激素（TSH）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）（罗氏cobase411电化学发光全自动免疫分析仪及原厂配套试剂），全自动生化仪检测甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、白蛋白（A）、球蛋白（G）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（STB）、结合胆红素（CB）、非结合胆红素（UCB）等生化指标（罗氏cobasc501全自动生化分析仪及原厂配套试剂），标准馒头餐2小时后检测餐后血糖（2hPG）。

分组方法：根据甲状腺功能检测结果剔除临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减患者后，分为亚甲减组和正常对照组，对比分析两组间的血脂和其他代谢指标检测结果。

1.3诊断标准

甲状腺功能异常诊断采用中华医学会2007年《中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进症》[4]、2017年《成人甲状腺功能减退症诊治指南》标准[5]。我院甲状腺相关各项激素的正常参考值范围：TSH0.27-4.2mIU/ml，FT412-22pmol/L，FT33.1-6.8pmol/L。亚临床甲减诊断标准：TSH增高，FT4和FT3正常。

1.4统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1亚甲减组与正常对照组一般临床指标比较

本组资料中，亚甲减组患者440例（患病率20.56%），正常对照组1679例。

亚甲减组的平均年龄为59.86±16.49岁，高于对照组的55.60±16.91岁，差异有统计学意义（t=4.732，P=0.000）;两组人群的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、体重指数（BMI）、腰围（W）、臀围（H）等一般临床指标检查结果比较，差异无统计学意义。结果，见表1。

2.2亚甲减组与正常对照组血脂及其他生化指标比较

亚甲减组的甘油三酯（TG）高于正常对照组，差异有统计学意义（t=2.016，P=0.044），总胆固醇（TC）高于正常对照组，差异有统计学意义（t=3.215，P=0.001），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高于正常对照组，差异有统计学意义（t=2.353，P=0.019），极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）高于正常对照组，差异有统计学意义（t=2.011，P=0.044），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于正常对照组，但差异无统计学意义（t=0.681，P=0.496）。

亚甲减患者的餐后2小时血糖（2hPG）高于正常对照组，差异有统计学意义（t=2.276，P=0.023），球蛋白（G）高于正常对照组，差异有统计学意义（t=4.117，P=0.000），两组人群的其他生化指标结果差异无统计学意义（P>0.05）。结果，见表2。

3讨论

多个流行病学资料证实，亚甲减是甲状腺功能紊乱最常见的类型，在人群中有较高的患病率，其患病率受不同地域、种族、饮食结构、碘摄入量、年龄等多种因素影响而存在不同的差异，根据2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，亚甲减患病率为16.7%，且患病率随年龄增长而升高[1]。国外报告甲减的患病率约5%～10%，美国国家健康与营养状况调查（NHANESIII）发现，普通人群亚临床甲减的患病率为4.3%[2]。雷亚莉等[3]对成都地区17161名居民的健康体检资料分析发现，亚临床甲减退患病率为17.09%。本研究结果显示，本社区人群有较高的亚甲减患病率，为20.56%，亚甲减人群的平均年龄高于正常对照组人群，患病率有随年龄增长而升高的趋势，考虑患病率较高的原因本研究入组人群的平均年龄较高所致，老年期甲状腺呈一定程度的萎缩和纤维化，滤泡上皮细胞变得矮小，滤泡内胶质和分泌颗粒均减少，使其合成和释放甲状腺激素的水平下降;此外，老年人群自身免疫发生变化及摄碘相对不足等因素也会引起甲状腺功能下降[6]。

甲状腺激素主要的生理作用包括促进人体生长发育，参与三大营养物质代谢，影响各大器官的机能活动、维持神经系统兴奋性以及调节水和电解质的代谢等，亚甲减必然会导致患者体内多重代谢障碍。

多个研究结果显示[7，8]，亚甲减患者存在脂质代谢紊乱，主要表现为TG、TC、LDL-C升高、HDL-C降低，TSH水平与TG、TC呈正相关、与HDL-C呈负相关，FT3水平与TG、HDL-C呈负相关，FT4水平与TC、LDL-C呈负相关。亚甲减引起血脂异常的机制较复杂，主要与TSH及促甲状腺激素受体（TSHR）的甲状腺外作用相关，TSHR不仅存在于甲状腺，还存在于肝脏、心肌、脂肪等其他组织中，二者对脂质代谢的影响主要表现为增强脂代谢过程中合成酶的活性、抑制水解酶的作用，进而影响到脂质代谢[9-12]：1甘油-3-磷酸酰基转移酶（GPAT3）是参与TG合成过程的限速酶，TSH能够刺激GPAT3上调，进而促进TG合成，Ma等[9]发现，TSH在体内通过单磷酸腺苷依赖的蛋白激酶（AMPK）来调节过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）和GPAT3的表达，TSHR-/-小鼠中GPAT3、PPARγ的表达水平均显著降低，而PPARγ抑制剂能够抑制GPAT3的表达。2脂肪三酰甘油脂肪酶（ATGL）是脂肪组织中催化TG水解产生二酰甘油和非酯化脂肪酸的限速酶，TSH能够抑制ATGL的表达，减少TG的水解，Jiang等[10]发现，在3T3-L1脂肪细胞中，TSH通过环磷酸腺苷（cAMP）/蛋白激酶A（PKA）通路抑制ATGL的表达，而在TSHR-/-小鼠的成熟脂肪细胞中ATGL的表达并没有受到TSH的抑制。33-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）是胆固醇合成过程中的限速酶，Tian等[11]发现，肝细胞膜上的TSHR通过与HMGCR结合来调节胆固醇的合成，使用TSH进行干预后，发现3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）蛋白水平、信使RNA活性均呈现出剂量依赖性增加，如果使用带有人TSHR拮抗剂特性的单克隆抗体来阻断TSHR的作用，则细胞中基础的以及TSH刺激的HMG-CoA的蛋白水平均降低，因此认为TSH通过与TSHR的结合增强HMG-CoA的表达，促进TC的产生。

亚甲减对血脂谱的影响也存在不同的研究结果，一项Meta-analysis显示，与甲状腺功能正常者比较，亚甲减患者存在明显TC、TG、LDL-C升高，而HDL-C水平无差异[13]。本研究结果显示，亚甲减患者的TG、TC、LDL-C、VLDL-C均高于正常对照组，差异有统计学意义;HDL-C水平虽然低于正常对照组，但差异无统计学意义，尚不能确定本社区亚甲减人群的HDL-C降低有确切意义，需要更多的研究数据进一步明确。

亚甲减患者多伴有体内糖代谢障碍，糖尿病患者有较高的亚甲减患病率[14]，二者相互影响。国内有研究显示[15]，亚甲减患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均明显低于正常人群，其机制可能与糖原异生减低、周围组织葡萄糖利用减少、肠道葡萄糖吸收减慢及胰岛素降解减慢等有关。但也有研究发现[16]，糖尿病合并亚甲减患者的血糖水平高于无亚甲减患者，其中空腹血糖的水平差异较小，餐后2h血糖水平的差异更为显著。本研究剔除了有糖尿病史的人群，结果仍然显示，亚甲减人群餐后血糖高于正常对照人群，证实亚甲减患者存在糖代谢障碍，血糖升高的机制可能与机体基础代谢率下降，对糖的分解代谢减少，以及胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗有关。Fernández-Real等[17]发现，TSH与胰岛素敏感性呈负相关，在体重指数分层后，瘦人的这些关联性尤为显著;Maratou等[18]研究显示，亚甲减患者存在胰岛素抵抗，单核细胞膜表面的葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）水平降低，胰岛素刺激的单核细胞葡萄糖转运率降低。

亚甲减的病因主要與自身免疫相关，多个研究证实，亚甲减患者的甲状腺自身抗体阳性率较高[19，20]。史晓光等[19]研究发现，亚甲减的病因33.1%是自身免疫性甲状腺疾病，亚甲减患者的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性率高于普通人群自身抗体。本研究没有检测甲状腺相关特异性抗体，但生化结果提示亚甲减组的球蛋白水平高于正常对照组，推测可能与自身抗体升高有关。

亚甲减导致的代谢紊乱会引起多种并发症，导致心血管不良事件风险升高[21-24]，陈静等[22]的研究结果显示，甲状腺功能减退对急性心肌梗死患者的不良心血管事件有独立预测价值，Rodondi等[24]研究发现，亚甲减可以明显升高动脉粥样硬化和缺血性心脏病的发病率，是冠心病的独立危险因素。本研究结果显示，亚甲减人群的其他代谢指标如空腹血糖、肝功能、肾功能、血尿酸、收缩压、舒张压、心率、体重指数、腰围、臀围等指标与正常对照组人群比较，差异均无统计学意义，提示虽然亚甲减有较高的患病率，并有引起多种严重并发症的风险，但其起病隐匿，临床表现不突出，所以在临床实践中容易被忽视，需引起重视。

综上所述，本社区群体亚临床甲减患者的代谢紊乱主要表现为甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇以及餐后血糖升高，需重视对亚甲减人群血脂、血糖的定期检测，以便尽早干预，避免各种并发症的发生。

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