华田田，刘亚锦

（1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233030；2.解放军总医院 门诊药局，北京 100853）

麻醉性镇痛药对中枢神经有麻醉作用，能一定程度上减轻或缓解疼痛感，尤其适用于癌性疼痛[1]。但其不合理或长期使用可能会导致身心依赖性，有成瘾性风险[2]，属于国家特殊管理的药品，因此合理使用麻醉性镇痛药对公共卫生安全和社会治安有重要作用。文章对解放军总医院门诊药房2016-2018 年麻醉性镇痛药用药情况进行了回顾性统计和分析，以便为加强该药的严格管控和临床麻醉性镇痛药的合理使用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院计算机室的信息化系统获取2016-2018 年门诊患者麻醉性镇痛药的用药数据，包括药品名称、药品规格、销售金额、药品用量和剂型等信息。共涉及12 个品种、10 个品规的药品，其中包括4 种针剂，7 种片剂和1 种贴剂。

1.2 方法

1.2.1 限定日剂量（DDD）和用药频度（DDDs）

药物DDD 值主要参考药品说明书、世界卫生组织（WHO）以及《新编药物学》（第17 版）[3]中推荐的成人一般用法用量确定。DDDs 为某药的总用量和该药的DDD 值的比值，是药物使用频率的衡量指标，DDDs 值越小，说明该药的使用率越低。

1.2.2 日均费用（DDC）

DDC 为某药的销售金额和该药的用药频度值的比值，DDC 是药物经济学参数之一，反应患者使用某药所需的平均日费用。

1.2.3 排序比（B/A）

B 是药品销售金额排序，A 是该药的DDDs 排序，B/A 值展现了药品销售金额与该药DDDs 的同步性。B/A 接近或等于1，说明同步性良好；B/A 值＞1，说明该药品价格较低，患者经济负担轻，应用频度相对较高；B/A＜1，说明该药品价格高，患者经济负担重，使用频率低。

1.2.4 统计学方法

运用SPSS（v25.0）软件按年度对医院患者使用的麻醉性镇痛药的销售金额、DDDs、DDC 和B/A 值分别进行统计学分析。

2 结果

2.1 2016-2018 年麻醉性镇痛药销售金额、构成比和排序

2016-2018 年麻醉性镇痛药销售金额、构成比和排序见表1。由表1 可知，医院2016-2018 年麻醉性镇痛药总销售金额有所波动，销售金额排名前三的分别是盐酸羟考酮缓释片（10mg）、盐酸羟考酮缓释片（40mg）和芬太尼透皮贴。

表1 我院2016-2018 年麻醉性镇痛药销售金额、构成比和排序

2.2 2016-2018 年麻醉性镇痛药DDDs 与排序

2016-2018 年麻醉性镇痛药DDDs 与排序见表2。由表2 可知，盐酸羟考酮缓释片和盐酸羟考酮缓释片的DDDs 分别位于第一和第二位，且都超出第三位的芬太尼透皮贴近一倍以上。其中盐酸羟考酮缓释片、阿桔片的DDDs 呈逐年上升趋势，硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液和盐酸布桂嗪注射液的DDDs 呈逐年下降趋势。

表2 医院2016-2018 年麻醉性镇痛药DDDs 与排序

2.3 2016-2018 年麻醉性镇痛药DDC 和B/A 统计

医院12 种麻醉性镇痛药中，2016 年10 种B/A≤1.00，2 种B/A≥1.00；2017 年7 种B/A≤1.00，5种B/A≥1.00；2018 年10 种B/A≥1.00，2 种B/A≥1.00。2016-2018 年麻醉性镇痛药DDC 统计见表3。

表3 2016～2018 年麻醉性镇痛药DDC 和B/A 统计

3 讨论

由表1 可知，医院2016～2018 年麻醉性镇痛药销售金额分别为273.03 万元、267.27 万元和287.42万元。2017 年销售金额稍有下降，与我院2017 年4月取消药品加成有关；2018 年销售金额比前两年高，主要原因与我院收入患者增加、癌痛三阶梯用药的普及，医生对这类药品的用药意识增强有关。

由表2 可知，2016～2018 年所有麻醉性镇痛药品中盐酸羟考酮缓释片（10mg）、盐酸羟考酮缓释片（40mg）和芬太尼透皮贴的DDDs 稳居前三，可能与“阿片类药物不具有天花板效应，可以根据患者疼痛程度增加，直至疼痛得以控制”的观念有关。硫酸吗啡缓释片是WHO 推荐的中重度癌症疼痛第三阶梯用药，但我院硫酸吗啡缓释片的DDDs 显著低于盐酸羟考酮缓释片的DDDs。可能与硫酸吗啡缓释片大量服用会导致呼吸抑制及中毒等不良反应[4]，而盐酸羟考酮缓释片是具有双向吸收模式的镇痛药，其中38%的药物可以快速释放，其余药物缓慢释放，1h 内可达药物镇痛作用的峰值，能达到12h持续镇痛的效果[5]有关。盐酸羟考酮缓释片的生物利用度约为吗啡的2 倍，并且对神经病理性疼痛、内脏痛有较好镇痛效果。

芬太尼透皮贴是一种新型麻醉药物[6]，可使患者避免首过效应，经皮给药快速达到镇痛效果。一些临床数据表明大剂量芬太尼透皮贴在缓解癌痛方面效果显著，毒副反应小，安全性较高[7]。经皮给药推荐用于吞咽困难或者对口服阿片类药物有障碍的患者。盐酸哌替啶片、盐酸哌替啶注射液和枸橼酸芬太尼注射液的DDDs 也相对稳定，使用合理，未见用于癌痛。盐酸哌替啶为阿片受体激动剂，与吗啡作用相似。“不推荐慢性重症癌痛患者使用哌替啶”，在 《麻醉药品临床应用指导原则》(卫医发〔2007〕38 号)[8]中被明确指出。这是因为盐酸哌替啶的镇痛效果仅为吗啡的1/10，然而它的代谢产物去甲哌替啶却有潜在的肾毒性以及神经毒性；且盐酸哌替啶片吸收利用率较低，注射给药不宜用于癌痛等[9]。盐酸哌替啶注射液主要用于生殖中心的生育辅助技术的取卵手术中，在取卵过程中起到了很好的镇痛效果。枸橼酸芬太尼注射液是阿片受体激动剂，是一种作用与吗啡相似，有吗啡注射液的80 倍镇痛效力的强效麻醉性镇痛药，而且由于药物不释放组胺[10],对心血管影响小，患者恢复较快，主要用于妇科的超声诊断和消化内镜手术中心，用来缓解超声和胃镜过程中产生的疼痛。阿桔片具有中枢镇咳作用，但具有成瘾性，故在解放军总医院主要用于剧烈干嗽。阿桔片的DDDs 较高，且呈逐年上升趋势，可能与其价格低、镇咳效果较好有关。磷酸可待因为WHO 推荐的第二阶梯止痛药，其DDDs 在麻醉性镇痛药中一直居中，具有镇咳止痛的作用，口服后易被胃肠吸收，可在体内代谢为吗啡，剂量起到镇咳作用的同时不抑制呼吸，一般用于晚期肺癌的镇咳止痛。盐酸吗啡注射液、盐酸布桂嗪注射液的DDDs 均较低，符合2014 年NCCN 成人癌痛指南“能口服就不注射”的用药原则[11]。

医院麻醉性镇痛药三年来DDC 略有下降趋势，与国家医改政策有关。2016～2018 年阿桔片的B/A=2，表明其日均费用较低，临床应用频率高。盐酸羟考酮缓释片（40mg）在2017 年B/A>1,表明取消药品加成之后药品价格降低，用药频率升高。盐酸哌替啶注射液的B/A>1,WHO 不推荐其用于慢性癌痛[12]，目前在我院门诊主要用于妇科手术，因其价格便宜，应用频率较高。硫酸吗啡缓释片价格不贵，B/A<1,可能与用药频率低有关。

4 结论

医院门诊药房麻醉性镇痛药的使用基本合理，说明我院近年来严格按照国家相关规定及“癌痛三阶梯用药原则”执行，临床药师及窗口发药药师起到了很好的干预及指导作用。但仍存在用药频次过多、用药诊断不明确、用药疗程较长等问题，还需要我们更多的学习专业知识，为临床合理用药提供合理的指导，实现个体化给药，提高患者的生活质量。