肖 亮 左为东

(广东省中山市公安局,广东 中山528400)

近年来,道路交通事故数量不断增加,伤亡人数上升,与交通事故相关的颅脑损伤急诊科就诊人数不断增长,成为备受关注的社会问题,也成为法医学实践的重要内容[1]。据文献[2]报道,交通事故中器官损伤类型以颅脑损伤(brain injury)较多。交通事故中致颅脑损伤的机制包括直接撞击、快速加速/减速、穿入伤和冲击波,导致的损伤包括硬膜外/下血肿、脑实质挫伤伴血肿、弥漫性轴索损伤、颅骨骨折等。

影像学检查是诊断外伤性脑损伤的重要手段,影像学检查资料是法医学鉴定的重要依据,其中临床上应用最广泛的是CT。CT平扫是颅脑外伤首选影像检查手段,可以显示因外伤导致的颅内出血、颅骨骨折等征象,在脑损伤的诊断、鉴别诊断、随访观察中均有较高价值。CTA检查用于颅脑外伤患者主要用于排除血管损伤,也可以用来鉴别其它血管源性病变。

本文报道1例交通事故致颅脑外伤,通过综合分析案情、临床病史、影像学检查资料,得出相应法医学鉴定结论。通过讨论本案例伤者特征及机制、影像资料,加强对此类案件的认识。

1 案例

1.1 简要案情

周某,男,42岁。骑电动自行车与私家车出现碰擦,致摔倒,倒地时有头部着地。伤者要求到医院进行检查脑部检查,伤者到附近某医院急诊科就诊,脑CT平扫诊断“左侧额顶叶密度增高影,考虑脑挫裂伤出血与脑血管畸形鉴别”。第二日脑CTA检查诊断“左侧额顶叶脑动静脉畸形”。

1.2 病史摘要

患者男,42岁,因外伤就诊,步行入室内。伤后未出现昏迷、意识丧失、恶心、呕吐。

体格检查:神志清,对答切题。四肢肌力及肌张力正常,神经生理反射对称引出,病理反射未引出。头皮未见明显肿胀,无皮下瘀斑。既往体健,无传染病史,无糖尿病、高血压病史,无其他外伤史,无过敏史、输血史,否认家族性传染病史及遗传性疾病病史。

1.3 法医学检验

伤后当日CT平扫片示:左侧额顶叶见团块状稍高密度灶,形态欠规则,切面范围约32mm×26mm、CT值约52HU-55HU,病灶密度不均匀,内见斑点状更高密度影、CT值约85HU,无明确占位效应,周围脑实质未见水肿征象(图1)。诊断意见:脑挫裂伤出血与脑血管畸形鉴别,建议CTA进一步检查。

图1 CT平扫示左侧额顶叶见团块状稍高密度影,内见斑点状致密影(箭头所示)。

伤后第二日CTA片示:左额顶叶畸形血管团,范围约52mm×31mm×43mm,由左侧大脑前中动脉分支供血、并供血动脉稍增粗,并经粗大的静脉引流至上矢状窦(图2)。诊断意见:左侧额顶叶脑动静脉畸形。

图2 CTA示左额顶叶畸形血管团,周围可见供血动脉及引流静脉(箭头所示)。

1.4 法医学鉴定

周某骑电动自行车与私家车出现碰擦后摔倒,头部着地,有明确外伤使。伤后就诊记录提示患者未出现明显神经系统症状。伤后CT平扫发现脑内有高密度病变,不能排除是外伤所致脑挫裂伤出血。第二日CTA检查结果提示CT平扫所示病变为畸形血管团,诊断脑动静脉畸形。结合临床及影像学检查结果,可认定伤者脑内病变为脑动静脉畸形,系患者自身先天发育异常所致,与本次交通事故之间存在因果关系的认定证据不足。

2 讨论

颅脑损伤是交通事故中最常见的机械性损伤,由于作用于头部暴力的性质(力的大小、速度等)不同,产生的损伤也不尽相同,包括头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、硬膜外/下血肿、蛛网膜下腔出血、血管损伤等[3-4]。

脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)通常为直接损伤或对冲性损伤所致,两者可单独发生也可同时存在。脑挫裂伤病理上以出血、周围皮层组织碎烂及邻近脑组织坏死为主,可伴有软脑膜、血管及脑组织不同程度的撕裂。临床症状一般较重,伤后立即出血与受损伤部位及程度相符的神经系统体征,如对侧锥体束征、偏瘫、呼吸循环系统异常及瞳孔改变等。本案例中伤者伤后未出现相关神经系统症状和体征,不支持脑挫裂伤的诊断。脑挫裂伤急性期CT平扫一般表现为高密度出血灶,周围伴低密度水肿带,有占位效应[5]。新鲜出血由于红细胞分解,释放含铁血红素及纤维蛋白引起血肿收缩,CT值一般在50～80HU,密度一般较均匀[6]。但对于严重贫血患者,由于血色素下降,血肿可表现为等密度或稍低密度。本例中伤后检查高密度灶CT值在52～55HU,总体上较新鲜出血CT值偏低,另外该患者体检,无贫血病史,因此根据CT平扫的影像学资料认定脑内出血的证据不足。脑挫裂伤恢复期时CT平扫表现为血肿密度减低、由外周向中心逐渐移行,水肿减轻。晚期时显示受伤部位的脑软化灶,以及继发改变,如局部脑萎缩、侧脑室扩大变形,重者可见软化灶与侧脑室或蛛网膜下腔交通所形成的穿通畸形。

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)为先天性发育性血管疾病,发病率约为0.14 %～0.8 %,其中90%发生在幕上,其余为后颅窝[7]。脑AVM一直被视为散发发育性血管疾病,但家族性脑AVM的罕见病例已有报道,但不能确定这种情况是巧合发生还是真实的家族性发病[8]。病理上脑AVM的血管结构为动脉与静脉直接相连,其间缺乏毛细血管网。供血动脉和引流静脉均可能为单血管或多血管。常见胶质增生的脑组织与异常血管团混合,血管病灶内和周围脑组织可见钙化。脑AVM可引起患者颅内出血、癫痫、局灶性神经功能障碍,10%～20%的患者在因其它原因行脑CT或MRI检查时被偶然发现。在所有出血性脑卒中病例中,AVM病因估计占1%～2%,在年轻成人脑卒中病例中占3%[9]。脑AVM诊断主要依赖神经影像学检查,包括CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一般是确诊或计划干预治疗时的必要手段[10]。依据AVM的大小、部位、有无钙化、出血、缺血及邻近脑组织的情况影像表现各异。CT平扫可表现为高、等或稍低密度团块,无占位效应,与本例中CT平扫表现相符合。CTA多表现为不均匀性、边缘清晰,呈蚓状、团块状显著强化,周边可见增粗、迂曲的血管结构,本例中患者CTA检查结果符合脑动静脉畸形的表现。

综上所述,本案例虽有明确头部外伤史,但头部着力部位未扪及血肿,另外患者伤后未出现神经系统相关症状或体征,但仅仅依靠这两点不能断定患者CT平扫所示脑内病变非外伤所致。进一步的CTA检查结果证实脑内病变为动静脉畸形,是一种先天性发育性血管疾病。因此认定周某未出现与本次交通事故相关的外伤性脑损伤表现,脑动静脉畸形系患者自身先天发育异常所致,与本次交通事故之间存在因果关系的认定证据不足。

判断损伤与疾病的因果关系,一定要从客观实际出发,以明确是否为损伤与疾病并存,确定损伤与疾病之间的因果关系及类型。本例中,患者确定患者有无器质性损伤,焦点在于确定平扫所示病灶是否为出血。在鉴定实践中,若患者头部外伤轻微,无明确颅脑损伤临床征象时,但出现可疑的脑内血肿,需行CTA或MRA检查进行明确。遇到此类案件时,应详细审阅病史资料、同时了解既往史,仔细审阅影像学资料、必要时请相关专科专家会诊并完善辅助检查,最终综合所有资料进行详尽全面的分析,才能给出科学、公正且令当事人信服的鉴定意见。