陈延岭，魏明杰，王 腾，徐永清

1.中国人民解放军联勤保障部队第九二O医院骨科,昆明 650032; 2.昆明医科大学研究生院,昆明 650000

手指皮肤脱套性损伤是断指再植中相对少见的一种特殊类型，其最常见的致伤原因是机器绞伤，常伴随手指血管、指神经自近端长段撕脱、指骨骨折、指间关节脱位。临床治疗主要有残端修整、手指皮肤脱套再植、邻近带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣移植、静脉皮瓣游离移植、踇甲瓣、第2趾甲瓣等[1-3]。再植是最理想的手术方式，笔者科室自2014年1月—2019年10月给予11例手指皮肤脱套伤患者行再植术，临床效果良好。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄<50岁：(2)损伤平面在单手指掌指关节以远；(3)脱套指体远端相对完整；(4)脱套指近端骨质相对完整。排除标准：(1)脱套指体远端损伤严重；(2)脱套指近端骨质缺损；(3)患者无再植意愿；(4)各种原因导致无法耐受长时间手术。

本组共11例(11指)患者，男性7例，女性4例；年龄24～45岁，平均33.6岁。患者均为单指脱套，均为机器绞伤。右手7例，左手4例，其中拇指1例，食指5例，中指4例，环指1例。脱套指体远端均相对完整，近端指骨相对完整，伴骨折或指间关节脱位，屈伸肌腱部分损伤，连续性存在。伤后至手术时间3～11h，平均7.3h。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

2 手术方法

清创术：患者就诊时立即用大量过氧化氢、碘伏、生理盐水冲洗远端脱套皮肤并擦干，使用无菌纱布包裹置于4℃冰箱保存。待术前准备完善后，长效臂丛神经阻滞麻醉起效后，在上臂根部气囊止血带下，肥皂水洗刷伤口周围皮肤至上臂，大量过氧化氢、碘伏、生理盐水冲洗患指近端，先对指体近端进行清创，一般此类损伤肌腱完整或伴部分损伤，骨骼往往是完整或伴骨折或合并指间关节脱位，如伴有指骨骨折或指间关节脱位，术中根据情况给予复位并克氏针固定。于手指皮肤脱套伤口近端探查修剪至正常指动静脉及神经，术中若血管神经撕脱较长，可行侧方辅助切口。继续对远端脱套皮肤进行清创，行侧方辅助切口修剪撕脱血管神经至远端正常节段，失活组织要彻底切除以保证清创彻底。血管需进一步在显微镜下修剪至内膜完整处。使用注射器针头插入指动脉断端并用显微镊持住以封闭断端，再注入肝素钠盐水，观察静脉断端是否有回流，若可见回流则行再植术。

再植术：彻底清创后将远端脱套指体复位，若复位后皮肤缺损导致无法直接缝合，则使用咬骨钳咬除部分末节指骨，使用1.0mm克氏针固定。于伤口侧方间断缝合2针固定，以防止脱套远端指体旋转。术中根据缺损情况切取前臂远端掌侧浅静脉手术显微镜下桥接双侧指固有动脉。为减少套脱指体缺血时间，可优先修复损伤较轻一侧。根据静脉缺损情况直接手术显微镜下吻合或取前臂远端掌侧浅静脉桥接。吻合静脉3条以上,间断缝合指背皮肤后行神经吻合。

术后处理：术后常规给予抗凝、抗痉挛、抗感染、止痛、保温等治疗，密切观察患指末端血运。因脱套皮肤易出现积血、引流不畅，如发现术后出血较多，压迫指固有动脉及静脉;出现血管痉挛、栓塞，应及时考虑减少肝素用量或停用肝素，并及时监测血常规、凝血功能，若血管痉挛经对症处理无效则急诊手术探查。

结 果

本组11例患者(11指)脱套再植均存活，有2例术后出现静脉回流障碍，其中1例使用罂粟碱解除血管痉挛，2例手术探查取出血管栓子重新吻合血管后存活。随访时间6～13个月，平均9个月，末次随访手指末端指腹两点辨别感觉5～9mm，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[4]，优7例、良3例、可1例，优良率91%。典型病例见图1。

图1 患者男性，32岁，机器绞伤3h入院，右手中指近节指间关节以远脱套伤，伴近节指间关节脱位。术中清创见血管神经长段撕脱，术中取前臂远端掌侧浅静脉移植修复血管，术后6个月复查外形及功能满意。a.术前；b.术中再植后；c.术后6个月

讨 论

皮肤脱套伤往往由于机器绞伤或重物挤压时患者因疼痛瞬间回缩所产生的轴向撕脱力导致，此类损伤在临床上是一种较难修复的急性损伤[5]。其中手指皮肤脱套伤更为复杂，因血管神经长段撕脱，修复难度大，需较高的显微外科技术。皮肤撕脱伤往往伴随严重的创面污染，传统治疗方法是残端修整、撕脱皮肤打薄回植、换药或VSD负压吸引后二次皮瓣手术。传统方法治疗周期较长，治愈后外形和功能较差[6]。随着技术的不断提高，手指脱套伤治疗方法逐渐增多，邻近带蒂皮瓣适用于手指小面积脱套伤。王辉等[7]利用同指指动脉背侧皮支血管链皮瓣逆行修复手指指端套脱伤，结果皮瓣外形功能良好，优良率达96%。该皮瓣主要优点是手术操作简单，无需显微技术，皮瓣成活率高；缺点是仅适用于手指小面积脱套伤，修复范围有限。对于脱套面积较大且撕脱远端碾挫伤较重的患者邻近带蒂皮瓣则难以修复。朱海涛等[8]利用腹部H形瓦合皮瓣修复手指中远节脱套伤，经二次断蒂手术及部分患者行三次皮瓣修薄术后外形功能满意。腹部带蒂皮瓣是修复手指大面积脱套伤较方便和简单的方式，可完整保留损伤手指长度，其缺点是需多次手术修整，且外形相对臃肿。随着显微外科技术的发展，吻合血管的游离皮瓣为修复手指脱套伤提供新的方法。李云等[9]利用尺动脉腕上支双叶游离皮瓣瓦合修复手指脱套伤，术后皮瓣外形满意，浅感觉部分恢复，优良率100%。蔡若赋等[10]利用静脉皮瓣游离移植修复手指脱套伤，术后外形满意，痛温觉近乎正常，感觉恢复满意。此两种游离皮瓣相对腹部带蒂皮瓣不需二次断蒂，且不损伤主干血管，是修复手指脱套伤较好的方法，但对于显微技术要求较高，手术难度较大。有报道[11]踇甲瓣对于无再植条件的手指脱套伤是最佳修复方式。踇甲瓣手术可一次完整修复伤指指甲血管神经，术后外形美观、功能良好。然而踇甲瓣需较高的显微外科技术及对足踝部精准的解剖认识，其缺点是供区并发症较多，目前临床上正在不断探索以减少供区并发症。对于上述几种手术方式，再植是最优选择，再植术后手指的功能和外形要优于任何其他的手术方法。张荣峰等[12]对49指手指脱套伤进行再植，术后患指外形及功能恢复良好，两点分辨觉5～8mm。

对于损伤平面在手指掌指关节以远，脱套指体远端相对完整，脱套指近端骨质相对完整，套脱层面在屈伸肌腱浅层是最佳再植指征。再植对术者的显微外科技术要求较高。准确判断离断指体是否有再植条件及血管损伤程度是再植成功的先决条件。此类损伤往往是由暴力挤压撕脱导致，易导致严重的血管(包括内膜壁在内)损坏，而内膜壁很容易形成血栓[13]。对于是否进行再植，笔者认为首先接诊患者时大体判断撕脱指体损伤情况，脱套指体、近端骨质相对完整，离断指体需包含指动静脉。术中进一步检查血管残端，动脉通常比静脉受损严重，笔者认为应毫不犹豫地切除损伤血管段，尽可能切除到显微镜下血管内膜完整，残留的内膜壁损伤易导致术后血栓形成，再植失败。显微镜下彻底清创结束后需进一步判断撕脱指体血管床损伤情况。笔者通常将注射器针头插入指动脉断端并用显微镊持住以封闭断端，再注入肝素钠盐水，观察静脉断端是否有回流。对于损伤段血管切除后往往需切取前臂浅静脉行血管桥接，其关键点在于保证桥接段血管长度的把握，桥接血管过长将导致血管屈曲打褶，桥接血管过短将导致血管张力过大，影响远端血供及易导致血栓形成。笔者的经验是先将桥接血管与指体近端血管吻合，松止血带后观察血流通顺情况，要求断端喷射出血，否则易导致远端供血不足。在通血的情况下，将桥接段血管远端及撕脱指体血管重叠，于重叠0.5cm处剪断桥接血管以保证血管桥接后长度合适。接通动脉后观察静脉回流情况，根据缺损情况直接吻合静脉或行血管桥接吻合静脉。术后需密切观察手指末端血运，出现动静脉危象需及时处理，必要时急诊手术探查。

综上所述，相对其他术式，再植后外形功能最为满意，避免了对其他部位损伤，但再植指征及术中血管损伤的判断需严格把握。术后早期康复治疗对再植手指功能的恢复至关重要，根据患者的具体情况，制定个性化康复方案恢复均较满意。