刘佳敏 单欢欢

【摘   要】随着保险科技的发展成熟，新技术应用已渗透到传统健康保险业务模式的全生命周期。在技术手段的支持下，保险科技发挥出质量和效率变革的效能，推动健康险行业创新升级，深刻赋能健康险销售、承保、理赔、风控及运营管理业务全链条。本文以众安在线为例，分析众安在健康险全链条管理中的特点和优势，借此针对科技赋能健康险全链条过程中出现的问题，提出对策和建议。

【关键词】众安在线;保险科技;健康险全链条

引言

在利好政策和人民健康管理意识日渐重视的环境下，商业健康险市场未来发展前景巨大。传统粗放式经营方式使得商业健康险在快速发展的同时产生了诸多问题。将大数据、云计算、人工智能、区块链和物联网等科技成果应用于对传统健康险产品承保、理赔、风控及运营管理各环节的创新升级对健康险行业价值链的各个环节赋予了新的生命周期，提升了保险公司经营管理效率。国内以众安为首等新兴互联网保险公司，都在布局大健康产业，构建开放的保险生态圈。

1.众安数字化健康险运营模式分析

1.1众安健康数字化运营模式

众安科技健康险解决方案为保险公司的健康险业务提供从核心到中台到前端服务的全链条线上化能力。在前沿技术推动下，众安开发智能营销、核保机器人、智能风控等产品，以及支撑核保的医疗数据平台和理赔的医疗知识图谱，从而实现科技对健康险业务全流程的赋能。（1）科技优化升级场景化产品。基于前沿技术创新对不同场景下的客户需求进行整合升级，设计研发场景化产品。众安在2015年推出“尊享e生”百万医疗险，利用 “众安精灵”AI导诊，该产品自推出至今，已完成16次迭代升级，是目前保险行业迭代升级最快、连接服务最广、互联网用户最多的保险产品之一。 （2）众慧树助力健康险产品营销。通过“人机对话”的AI保险销售培训助手“众慧树”在平台运营中，整合线上推销的话术需求，模拟需要掌握的场景化销售技巧，打造个性化、游戏化、任务化的学习和人机对练体验，为代理人提供多元化场景营销、拓客、活动、团队管理等解决方案。 （3）智能搭建自动化理赔平台。众安科技协助保险公司搭建适用于健康险线上业务的自动理算引擎和理赔风控引擎，连接医疗基础数据库，自动核损核赔，提升理赔自动化率。通过OCR图像识别技术与医疗数据直连，对理赔材料进行快速审核验证，实现全明细自动化理算。（4）互聯网医院布局健康生态风控。众安将健康保障与诊疗服务深度融合。2019年末，众安互联网医院正式上线，以服务端创新升级推出全方位诊疗服务。基于“四大管理”智能风控规则，即诊断管理、药品管理、既往症管理及欺诈管理，以互联网医院为枢纽实现保险公司与相关医疗机构的业务对接。

1.2众安健康数字化运营模式借鉴意义

（1） 新技术引领健康险全业务升级。在人工智能、云计算、大数据、区块链技术的不断发展下，众安基于新场景创新产品设计;利用互联网智能营销平台拓宽获客营销新渠道;依托OCR识别、AI定损等后端智能技术，在公众号和小程序等互联网平台上进行多渠道理赔，真正实现个性化精准全流程服务。（2）区块链技术创新企业运营模式。作为行业数字化转型伙伴，众安保险加入上海区块链企业发展促进联盟，探索区块链技术创新运营模式。此外，众安 BaaS还将向中小企业全面开放区块链能力，助力中小企业快速数字化，提供区块链风控平台。

2.科技赋能健康险全链条的发展阻碍

2.1科技引发健康险产品投入产出不匹配

科技公司盈利难的主要原因在于投入资本和利润回报不匹配。保险科技优于利用数据提升运营效率，降低人工成本，但是需要对技术研发升级、智能平台建设投入大量资金。作为碎片化的互联网健康险产品，无门槛的开放特性聚集了海量用户，但医药协同发展并不完善，致使后续运营难以持续。

2.2健康数据流动存在壁垒，开放共享受限

保险科技在健康险行业的应用依赖于健康数据，具体表现在我国掌握健康险数据的传统保险公司垄断数据。大型保险公司通过垄断数据、限制数据流通，阻碍健康险形成数据闭环;中小保险公司即便有利用科技变革创新的意愿，也会在业务操作中有心无力。此外，医疗机构掌握医疗数据不共享，孤岛效应难破致使健康业务难以开展。

2.3网销渠道比价竞争，产品同质化严重

健康险产品借助互联网渠道获取巨大的潜在客户流量，但将潜在需求客户转化为实际需求客户就需要健康险产品保持高速迭代升级机制。在互联网思维下，健康险产品在形态上进一步同质化。以城市普惠保险为例，截止到2020年12月11日，我国已有21个省市，58个地区推出91款产品，惠民保、市民保、全民保等各类冠以城市名称的城市专属保险，不足百元的价格致使各大保险公司陷入比价恶战。

2.4保险监管适应性滞后于技术应用

目前，保险科技应用于健康险行业各个领域，但是，监管机构缺乏监管经验，尚未对保险科技领域展开专业化、系统化的监管。科技衍生产品存在监管盲区，如大数据应用带来的网络信息安全风险、区块链技术应用下法律责任归属问题、AI及物联网技术应用过程中产生的设备安全及谋取监管套利等新风险。

3.科技创新赋能健康险全链条的未来展望

3.1优化技术管理，平衡成本与收益

技术运用成本较高的背景下，保险科技的应用重点应当放置产品营销和客户管理前端业务上。基于众安科技为健康险业务提供的技术经验，大型保险公司可以下设科技部门或与外部科技公司合作共建科技平台;中小保险科技公司应当运用区块链技术进行小场景应用和碎片化领域试点，总结试点运行管理情况，待风险可控时进行行业推广。

3.2开拓数据渠道，升级技术深耕数据

政府部门应当出台相应法律法规对数据流通进行标准化，避免各部门数据融合产生的成本以及数据流动壁垒问题。另外，保险公司创新发展管理式健康保险模式可以发挥有效作用。借鉴美国健康保险管理式医疗，结合我国国情和医疗现状，保险公司可以投资设立或收购医疗机构，以创新健康管理切入点，获取更多医疗数据。在核赔控费体系中前置保险功能，实现预先按病种付费、按人头付费医疗模式。

3.3科技发掘客户真实需求，创新产品服务

保险科技在逐步渗透健康险业务各个场景的过程中。对于保险公司而言，更加灵活、创新、以客户为中心的企业文化式区分竞争力高低的重要因素，保险公司只有基于客户真实需求，才能留存客户。众安在此方面有所创新，众安互联网医院在问诊服务完成后，由医生在线为用户开具处方。通过连接全国范围内的配送体系，实现药品配送服务。在此基础上，通过医管家服务实现服务和产品融合创新，为客户提供优质的个性化服务。

3.4完善科技监管体系，实现科技赋能

在监管机制方面，监管机构可以借鉴国外发达国家监管经验，进行监管沙盒的试点，完善具体技术的法律法规。在市场环境允许，风险可控的前提下，保险科技企业可以开展创新实践，成功示范后可向市场推广;在监管立法方面，针对目前我国法律体系不完善的现状，政府部门需要先完善金融科技立法，进一步完善保险科技立法，再细化至健康险的科技立法;在监管技术系统方面，通过监管主体协同机制打通数据壁垒，建立数字化监管系统，利用人工智能对企业内部数据和产品创新数据实时收集、自动检测，对洗钱、欺诈等违法行为实现穿透式监管，提高监管效率。

作者简介：刘佳敏（1998-），女，汉族，河北邯郸人，保险硕士，辽宁大学经济学院保险专业，研究方向为人身保险。

单欢欢（1997-）女，汉族，河南周口人，保险硕士，辽宁大学经济学院保险专业，研究方向为财产保险。

辽宁大学    辽宁沈阳    110036