连结静　　程兆俊　　宁雯雯　　陈益明

[摘要] 目的 了解早孕期血清產前筛查标志物妊娠相关性蛋白A（PAPP-A）和游离人绒毛膜促性腺激素β亚基（free β-hCG）预测晚期自然流产的价值。 方法 回顾性分析2017年1月至2019年12月在杭州市妇产科医院参加早孕期产前筛查且随访结局为发生晚期自然流产的209例孕妇为自然流产组，并随机选择374例同期生育正常胎儿的孕妇作为对照组，比较两组孕妇的早孕期血清free β-hCG和PAPP-A水平。采用二元Logistic回归分析对早孕筛查标志物是否为自然流产的保护和危险因素进行筛选，利用ROC曲线确定截断值、曲线下面积（AUC），对自然流产的诊断价值进行评价。 结果 自然流产组孕妇的血清PAPP-A水平为0.90（0.21，2.39）MoM，低于对照组的0.97（0.43，2.38）MoM，差异有统计学意义（P<0.05）;二元Logistic回归分析结果显示，PAPP-A MoM 升高是自然流产的保护因素，其OR值为0.659，95%CI：0.463～0.937;自然流产组的free β-hCG为0.93（0.30，2.69）MoM，低于对照组的1.07（0.33，3.61）MoM，差异有统计学意义（P=0.048）。但free β-hCG MoM不是自然流产的危险或保护因素（OR=0.811，P=0.112）。 结论 PAPP-A对晚期自然流产有预测价值，PAPP-A结合预产年龄、孕龄和体重可以提高预测价值，但free β-hCG对晚期自然流产的预测价值有待进一步探讨。

[关键词] 早孕期;产前筛查;PAPP-A;free β-hCG;晚期自然流产

[中图分类号] R714.24          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0069-04

Value of serological prenatal screening indexes in early pregnancy in predicting late spontaneous

LIAN Jiejing1， 2   CHENG Zhaojun3   NING Wenwen2   CHEN Yiming1， 2

1.Prenatal Diagnosis Center， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou   310008， China; 2.The Fourth Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310003， China; 3.Reproductive Medicine Center， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou   310008， China

[Abstract] Objective To understand the value of serum prenatal screening markers（PAPP-A） and free beta subunit-human chorionic gonadotropin （free β-hCG）in predicting late spontaneous abortion during early pregnancy. Methods A total of 209 pregnant women who participated in prenatal screening during early pregnancy in Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2017 to December 2019 and whose follow-up results showed late spontaneous abortion were randomly selected as the spontaneous abortion group， and 374 pregnant women who were given birth to normal fetuses at the same time were selected as the control group. The serum free β-hCG and PAPP-A levels of the two groups of pregnant women during early pregnancy were compared. Binary logistic regression analysis was used to screen whether early pregnancy screening markers were protective and risk factors for spontaneous abortion. ROC curve was used to determine truncation value and area under curve to evaluate the diagnostic value of spontaneous abortion. Results The serum PAPP-A level of pregnant women was 0.90（0.21， 2.39） MoM in the spontaneous abortion group， which was lower than that in the control group （0.97 [0.43， 2.38] MoM）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The results of binary logistic regression analysis showed that the increase of PAPP-A MoM was the protective factor for spontaneous abortion， and its OR value was 0.659 and 95%CI： 0.463-0.937. The free β-hCG was（0.93 [0.30， 2.69]） MoM in the spontaneous abortion group， which was lower  than that of（1.07[0.33， 3.61] MoM） in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P=0.048）. However， free β-hCG MoM was not a risk or protective factor for spontaneous abortion（OR=0.811， P=0.112）. Conclusion PAPP-A bears a predictive value for late spontaneous abortion. PAPP-A combined with pre-delivery age，gestational age and body weight can improve the predictive value， but the predictive value of free β-hCG for late spontaneous abortion needs to be further discussed.

[Key words] Early pregnancy; Prenatal screening; PAPP-A; free β-hCG; Late spontaneous abortion

流产是指孕龄不足28周，胎儿体重不足1000 g而终止妊娠者，发生在孕12周以前的流产为早期流产，孕12周以上至不足28周的流产为晚期流产[1]。在自然状态（非人为因素）发生的流产称为自然流产，是妊娠期间常见的并发症，在所有临床妊娠中的发生率约为15%，主要由胎儿染色体异常[2]、母体内分泌失调、感染、环境射线以及不健康的生活方式等因素引起[3]。早期自然流产中超过50%是由染色体异常引起[4]，而引起晚期自然流产的因素比较复杂，主要有子宫病变、全身性疾病、胎盘发育不良、内分泌功能失调、染色体异常、遗传因素缺陷等[5]。晚期自然流产对孕妇的身心健康造成很大的影响，其影响程度与孕龄大小呈正相关[6]。因此对晚期自然流产的早期诊断并制订合理的预防及处理措施至关重要。有研究表明，孕早期产前筛查血清学指标妊娠相关性蛋白A（Pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）和游离人绒毛膜促性腺激素β亚基（Free β-human chorionic gonadotr-opin，free β-hCG）对妊娠高血压综合征（妊高征）、胎儿宫内生长受限、出生低体重儿及妊娠糖尿病等有一定的预测能力[7-8]。孕早期联合筛查（即胎儿颈项透明层厚度NT结合孕妇年龄、孕龄、体重及母体血清学检查）可作为产前筛查的有效手段之一[9-11]。本研究主要回顾性分析早孕期血清学筛查指标PAPP-A和free β-hCG的结果对晚期自然流产的早期预测价值，为晚期自然流产的早期诊断提供依据，更好地为自然流产的高危孕妇提供个性化孕期咨询，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2019年12月在杭州市妇产科医院产前诊断中心进行早孕期血清学筛查的孕妇作为研究对象。纳入标准：①孕9～13+6在本院进行早孕期产前筛查;②孕12～28周发生自然流产。排除标准[12-13]：①多胎妊娠;②辅助生殖技术助孕。共有209例孕妇符合纳入标准，作为自然流产组。并随机抽取同期正常分娩的孕妇374例作为对照组，排除标准：①多胎妊娠;②孕期有并发症;③早产;④新生儿有畸形或出生缺陷;⑤辅助生殖技术助孕。

1.2 方法

在孕 9～13+6周之间抽取孕妇静脉血3 mL于真空采血管中，待血清自然析出后，离心5 min（3500 r/min），分离血清置于2～8℃冰箱中保存，标本1周内完成检测，其结果经孕龄和体重校正后的中位数倍数（Multiple of median，MoM值）表示[14]。

1.3仪器和试剂

使用1235全自动时间分辨免疫荧光分析仪（Perkin-Eimer公司）及配套的PAPP-A和freeβ-hCG试剂、标准品、质控品。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件（美国IBM SPSS公司）进行数据分析，孕妇年龄、体重、孕龄等是否正态分布采用 One-sample Kolmogorov-Smirnov 检验，数据呈偏态分布，偏态分布的计量资料以中位数及百分位数[M（P2.5，P97.5）]表示。采用二元Logistic回归分析计算各相关变量比值比（OR）及95%置信区间（CI）。利用ROC曲线确定PAPP-A、free β-hCG对自然流产的最佳截断值、AUC、约登指数。P<0.05为差异有统计学意义。此时AUC最大且敏感度较高的风险模型具有更优秀的诊断价值。

2 结果

2.1两组孕妇基础资料比较

自然流产组孕妇的预产年龄和体重均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;自然流产组孕妇的孕龄低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2 两组孕妇早孕期PAPP-A 及free β-hCG MoM水平比较

自然流产组的PAPP-A和free β-hCG MoM水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3早孕筛查标志物对自然流产的二元Logistic回归分析

二元Logistic回归分析结果显示，PAPP-A MoM升高是自然流产的保护因素（P<0.05），其OR值为0.659，95%CI：0.463～0.937;free β-hCG MoM对自然流产无诊断价值（P>0.05）。另外孕妇的基础资料中孕龄增加是自然流产的保护因素（P<0.001），其OR值为0.875，95%CI：0.842～0.909，而预产年龄和孕妇体重是自然流产的危险因素（P<0.001），其OR值分别为1.134和1.054。

2.4 PAPP-A MoM、free β-hCG MoM对自然流产的预测价值

PAPP-A MoM、free β-hCG MoM对自然流产的AUC分别为0.568和0.549（P<0.05）。PAPP-A+年龄+体重+孕龄对自然流产的AUC分别为0.726（95%CI：0.682～0.769，P<0.001），当截断值为0.39时，敏感度和特异度分别为62.20%和75.40%。

3 讨论

自然流产的发生对孕妇的身心造成严重伤害，如果早孕期对自然流产存在有效的预测指标，对可能发生晚期自然流产的患者在妊娠早期提前进行干预，可降低自然流产的发生率，改善远期的妊娠结局。目前早孕期产前联合筛查主要包括胎儿唐氏综合征和爱德华氏综合征的筛查。由于PAPP-A和free β-hCG两项生化指标的血清水平会随着孕龄、胎儿个数、孕妇年龄、体重等存在较大差异，将以上因素考慮在内得到MoM值使其标准化，使结果的对比更加直观、规范。由滋养层细胞和蜕膜细胞合成并分泌的PAPP-A作为一种敏感度高、特异度强的血清标志物，不但在早孕期筛查唐氏综合征具有重要的意义，而且在预测妊娠结局的方面也有着重要作用。

本研究結果显示，自然流产组孕妇的血清PAPP-A水平低于对照组（0.90 MoM vs. 0.97 MoM），差异有统计学意义（P<0.05）;二元Logistic回归分析结果显示，PAPP-A MoM 升高是自然流产的保护因素（OR=0.659），也就是说孕妇的血清PAPP-A水平降低是发生自然流产的危险因素，提示检测血清PAPP-A水平可以作为预测晚期自然流产的指标，与何晓梅等[15]研究的结果相似。目前认为PAPP-A参与了滋养层细胞的增生和分化，其血清学的检测结果变化可间接反映胎儿的生长[16]。大量研究[17-20]发现，PAPP-A水平的降低与不良妊娠有相关性，当PAPP-A浓度值下降，则77%可出现流产或胚胎停育等临床症状。

本研究结果显示，自然流产组的free β-hCG低于对照组（0.93 MoM vs. 1.07 MoM），差异有统计学意义（P=0.048）。但二元Logistic回归分析结果显示，free β-hCG MoM不是自然流产的危险或保护因素（P>0.05）。free β-hCG作为早孕期产前筛查的另一个血清学指标，是由胎盘合体滋养细胞分泌并通过绒毛膜间隙进入母体，其在胚胎着床后开始分泌，妊娠8～10周达到峰值，主要功能是促进绒毛的发育和胎盘的形成[21]。free β-hCG的水平往往可反映胎盘功能，其水平异常可作为胎盘功能不良的早期预测指标。Roiz-Hernandez等[22]研究指出，孕中期的子痫前期孕妇血清free β-hCG水平明显低于正常对照组孕妇。当free β-hCG水平显著降低时，提示胎儿发育不良或宫外妊娠[23]。也有研究认为，胎盘因素导致的晚期自然流产会导致free β-hCG水平出现显著降低，子痫前期出现的胎盘功能异常也可引起free β-hCG水平降低，将free β-hCG结果作为指导晚期自然流产临床诊疗的依据[24]，但本研究结果未能发现这一现象，可能与所采用的病例数有关。

本研究结果显示，自然流产组孕妇的预产年龄和体重均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;但预产年龄和孕妇体重的OR值分别为1.134和1.054，与1.0相近，再者PAPP-A MoM水平均经孕龄和体重的校正，因此自然流产组和对照组的孕龄和体重的差异对PAPP-A、free β-hCG MoM水平影响有限，但这二者结合预产年龄、孕龄和体重可提高对晚期自然流产的预测价值。本研究结果显示，自然流产组孕妇的体重显著高于对照组，提示孕前肥胖及孕期体重增加导致晚期流产的发生，与许霞等[25]研究结果一致。因此孕前体重的控制及合理孕期营养的摄入是降低晚期自然流产的一项预防措施。本研究结果显示，自然流产组孕妇的孕龄低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），孕龄增加是自然流产的保护因素，其OR值为0.875，提示孕龄不增加是自然流产的危险因素，胎儿在母体内容易发生流产可能。

综上所述，PAPP-A对晚期自然流产有预测价值，PAPP-A结合预产年龄、孕龄和体重可以提高预测价值，但free β-hCG对晚期自然流产暂无预测价值，有待进一步研究。

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（收稿日期：2020-12-11）