周英雪

摘要：目的：探讨活血化瘀法在中医内科临床中的应用。方法：选取2018年12月至2020年12月内蒙古锡林郭勒盟多伦县中医院刘耀英中医主任医师门诊中医内科收治的有完整病历患者为研究对象进行分析。结论：针对中医内科患者的临床治疗中，活血化瘀法具有较高的应用价值，减少不良症状的发生，提升临床治疗有效率，稳定患者生命安全，值得推广和应用。

关键词：中医内科;活血化瘀法;不良症状;临床治疗效果

【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-156-03

中医内科多数疾病都是慢性疾病，且治疗过程缓慢，易复发，治疗效果不佳，导致患者身体素质和免疫功能减弱，随着中医学的发展，在治疗慢性疾病上应用活血化瘀法独特效果，有平衡气血、化瘀行滞之疗效。

活血化瘀法是中医学上治疗内科疾病的常用方法，近年来，已经被中医应用于临床治疗当中，在临床治疗中的应用地位也在逐渐提高。血瘀是中医辨证中常见的一种证型，也是常见的病理产物，分布于众多疾病当中，影响气血的正常运行，对患者的脏腑器官造成一定程度的损伤。中医学上常用的活血化瘀法，能够根据患者的发病机制和特征及体质因素制定合理的治疗方案，减少患者服用西药后产生的不良反应，能有效地清除患者体内的瘀血，促进血液流通，缓解病症，有时中病即止，能达到事倍功半的效果。

中医上认为形成瘀血的原因概括起来有以下3种：一、血液在脉道中运行速度慢、迟缓、组织凝聚;离经之血聚集在体内。如气虚、气滞、血寒、血热等原因，使得血行不畅导致凝滞，气为血之帅，气虚或气滞的时候，就不能够推动血液正常的循行，或者是寒邪克入了血脉，导致经脉挛急、血液凝滞不畅，热入营血，进而出现了血热的搏结，这些都可以形成瘀血，日久可导致瘀血凝结成肿块，可能会形成肿大的痰核，譬如淋巴结和肝脾肿大。二、瘀血影响机体气、血、津液等的运行，若长时间聚集在体内会对组织、脏腑器官的正常功能造成影響，对患者的健康产生危害。如由于内伤或气虚导致不能统摄血液等，造成了血离经脉，譬如形成了紫斑、瘕积肿块等。三、情绪不畅亦可导致血瘀，情志内伤，多因气郁而致血瘀;饮食起居失宜也可导致血瘀而变生百病。

从中医理论来说，血瘀证的始发原因可因寒、因热、因气、因血。以寒来说，《内经》记载：“血得温而行，逢寒则凝”，这种寒可是六淫之“外寒”，也是阳虚之“内寒”。以热来说，“热之为过，血为之凝滞”。以气来说，“气为血帅”，“血离其气，则血瘀积而不流”，但造成血瘀的气又可以分为气滞血瘀和气虚血瘀。以血来说，则又有血虚血瘀、出血血瘀、污秽性血瘀之分。

中医认为瘀血的中医内科致病特点为：1、首先表现在容易阻滞气机，气为血之帅，血为气之母，血既能载气，瘀血造成血运停滞，可以导致局部或全身的血液运行不畅，出现血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环。2、瘀血影响血脉运行，瘀血是血液运行失常以后的病理产物，瘀血形成以后，无论瘀滞在脉内还是脉外，都会影响心、肝、脉这些脏腑的功能，导致局部或全身的血液运行失常，出现口唇、爪甲的青紫，皮肤的瘀斑，舌有瘀点、瘀斑，脉涩不畅。3、瘀血可以造成新血生成受到影响，瘀血是病理性产物，它已经失去对机体的濡养和滋润作用。瘀血阻滞体内的时候，尤其是瘀血日久不散的时候，会影响气血的运行，脏腑失于濡养，功能失调，就会造成新血生成失常，即所谓瘀血不去新血难生。4、瘀血的致病特点还表现在它的病位是固定的，病症比较繁多。瘀血一旦停滞在某个脏腑组织以后，很难及时消散，所以它致病和病位相对固定，且局部会有刺痛，这种刺痛通常是固定不移的。5、瘀血阻滞的部位不同，形成的原因不同，表现也是不同的。瘀血阻滞于心，血行不畅，可出现胸闷、胸痛。瘀血阻滞于肺，可以造成肺的宣降失调或者脉络破损，出现胸痛、咯血、气促。瘀血阻于肝，气机阻滞，经脉瘀滞不畅可以出现胁痛、胁肋部肿块。总之，瘀血致病病症繁多，这是我们临床必需要记住的特点之一。

中医运用活血化瘀常用方法为活血、通络、止痛和消肿等，根据患者的具体病情，四诊合参进行辩证论治，潜方用药。所采纳的病历探讨分析例如头痛、胃痛、胸痹等。本研究以内蒙古锡盟多伦县中医院刘耀英中医主任医师门诊收治有完整病例资料的60例患者为研究对象，探讨活血化瘀法在中医内科临床中的应用。现报道如下：

（1）治疗高血压、血管性、神经性头痛患者：

“头风”“脑风”首载于《内经》，《素问·风论》谓“新沐中风，则为首风”“风气循风府而上，则为脑风”。头为“诸阳之会”“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体最高处。风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，多挟寒、湿、热、瘀毒之邪上犯清窍，使清阳之气受阻，气血凝滞，而发为头痛;或因头部外伤;或久病入络，致使气血凝滞瘀阻脑络，发为头痛;或若因饮食不节，嗜食肥甘厚腻，致使脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍，阻遏清阳，亦可发为头痛。综上，风、瘀、痰是头痛发生的主要病理因素，其中瘀血和痰湿又可相互转化，最根本的原因人体内的湿气过剩，湿能生痰，痰能生瘀，最容易造成高血压头痛。因此临床治疗头痛当以活血化瘀、祛风通络、化痰除湿为法。《证治准绳》载：“病头痛者，皆脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏精髓而痛者也”。头痛的发病特点为周期性发作与缓解交替，这又与内伤头痛之“时而作，时而止”的特点相一致，因此，有人主张头痛的发病多与内风夹瘀、夹痰有关。肝为风木之脏，内风多因肝而发，肝的功能失调，风邪可趁机侵扰肝经，导致肝经气血逆乱，“气为血之帅，血为气之母”气滞血瘀，瘀血阻络，风邪夹瘀则循厥阴肝经的经脉上扰头窍，从而导致瘀阻清窍而发头痛，尤以偏头痛为多见。肝失疏泄，肝木失于调达，气滞则血瘀，气行则血行，气结则痰生，气畅则痰消，这也再次证实“瘀”、“痰”是头痛发病的重要病理因素及病理产物。瘀、痰同病则要瘀、痰同治，而活血化瘀是关键。故临床治疗一方面多选用活血化瘀药，配祛风、化痰通络类药物，活血化瘀药一般具有辛味，祛风药性升浮，药味辛香，易于发散，可调畅气机，疏通经络，而且风性药物走而不守，二者亦可作为引经药，促使药效上至头窍，直达病所，常用药物有川芎、白芷、细辛等「1」。因又有“苦能泄”、“咸入血”之说，故部分活血化瘀药还兼有苦或咸味，可破血逐瘀。另一方面许多医家都提倡从肝脏入手，祛除内风，无论采用何法，均配以活血化瘀通络之法，酌有显著疗效。

【病案举例】：

患者高素芹，女，56岁，主诉：头痛如裂，胀痛、太阳穴处跳痛明显3日，偶伴头晕、干呕。现病史：患者因与爱人生气后出现头痛似血液骤然涌聚于头部，其疼痛性质胀痛、如裂，太阳穴处跳痛明显，当时自测量血压150/100mmHg，随于当地人民医院急诊科输液治疗（具体治疗方案不详），症状减轻返回家中。刻下症：头部胀痛，太阳穴处间断性跳痛，偶有头皮处似针刺样刺痛感，头晕沉不清晰，胸膈痞闷、干呕，纳呆、寐差，二便尚可，舌苔白腻，舌底络脉中度迂曲，脉弦滑。既往高血压病史10余年，口服降压药替米沙坦片40mg/片、1次/日、晨起顿服，和苯磺酸氨氯地平片5mg/日、下午服，血压可控制在130～140/80～90mmHg之间。中医诊断为：头痛。辩证为：瘀血阻窍，痰湿阻络、肝阳上亢。治法：活血通窍，化痰通络，平肝潜阳。拟方：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减。药物组成有以下几种：赤芍10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、姜半夏10g、白术15g、茯苓15g、天麻15g、橘红10g、丹参10g、夜交藤30g、大枣10g、生姜10g，以上药物用水熬汤，取出200ml的汤汁来冲服三七粉3g，每天服用1剂，早晚各一次，以7天为1个完整疗程，观察四个疗程的治疗效果。

通窍活血汤出自清代名医王清任的《医林改错》，方由赤芍、川芎、桃仁、红花、葱白、鲜姜片、大枣、麝香、黄酒组成。本方选用辛香透窍与活血化瘀药物组合而成;其中麝香辛香走窜功专开窍通闭引药上行直达脑窍，葱白辛温行气通阳入络，助麝香开窍;赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，通行一身上下;姜枣调和营卫气血;黄酒为活血通络。本方行气活血通窍，用于因气滞血瘀阻塞清窍所致诸病症。在这个药剂中特别是川芎对头痛有着很好的改善效果，从药理上分析，川芎具有抑制血管平滑肌收缩的作用，并且对患者颅内血流量的增加有所帮助，对中枢神经也能起到镇静的效果「2」。

相关研究表明，半夏白术天麻汤最主要的功能是对患者中枢神经产生抑制作用，并且具有降低血压、扩充血管的作用，与此同时，可以更好地帮助患者改善颅内供血。在功效上，这个汤剂中的半夏作为一味中药也可帮助患者化痰止呕「3」

而天麻的作用则是平肝熄风化眩，在联合应用的过程中能够对高血压眩晕产生改善作用。此外，在白术、茯苓的协助作用下可以达到健脾化湿的效果。

因此，诸药合用可以收到令人满意的治疗效果。

（2）治疗胃痛、烧心患者：

调血以和气，这种方法，主要用于治疗血瘀型的胃痛。气滞日久，必然会引起血瘀，出现胃脘又痛又胀而以痛为主的症状。此病关键虽然在血，但它的发生是由气滞引起的，血滞气亦滞，气行血亦行。所以治疗血瘀胃痛，刘耀英老师常采取调血以和气的方法，通过调血行气，达到活血止痛、行气宽胀的目的。

调血的方剂也是多种多样的，究竟用哪一种好？跟随刘耀英老师门诊体会到，用失笑散合金铃子散合香苏饮加莪术为基础方化裁加减为宜。

失笑散为理血剂，具有活血祛瘀，散结止痛之功能。药物组成为五灵脂和蒲黄两味药。方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛;蒲黄甘平，行血消瘀，炒用并能止血，二者相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合。调以米醋，或用黄酒冲服，乃取其活血脉、行药力、化瘀血，以加强五灵脂、蒲黄活血止痛之功，且制五灵脂气味之腥臊，还起到矫味作用。

金铃子散一方，仅两味药（金铃子、元胡索/延胡索），金铃子入肝，疏肝气，能行气通滞;元胡索活血利气，主人血分，行血之中，兼行血中气滞，为血中气药。金铃子、元胡索、香附三者配合，既能活血止痛，又能理气（胃气与肝气）宽中。陈皮理气和胃化湿，与元胡索、香附、金铃子为伍，既能活血止痛和胃，又能疏肝理气，可配以大腹皮、枳壳二药，取其下气消胀除满，通利大小肠。

“香苏饮”一方，药少量轻（只有香附、苏梗、陈皮三味），不燥不腻，不寒不热，既能理气导滞，又能疏肝解郁，较为理想。本方以苏梗、香附、陈皮为主药。苏梗入胃，顺气开郁和胃，治胃脘胀满有效;香附入肝，解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛效果良好，且香附理气开郁，主人气分，行气之中，兼行气中血滞，为气中血药;陈皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药，具有能散、能燥、能泻、能补、能和之功，同补药则补，合泻药则泻，配升药则升，佐降药则降，它与苏梗、香附配合，既能调气和胃，又可疏肝止痛。

莪術在中医当中，是一个活血破血的中药，它的性味是辛、苦、温，归肝经和脾经，它的功效主要是行气破血、消积止痛。

综上分析：胃主通降，“胃宜降则和，腑以通为补”，通则不痛，故用此基础方治疗血瘀型胃痛，效果一般均佳。如病人郁久化火，伴见烧心、吐酸者，可加黄连、吴茱萸清火解郁行气，入煅瓦楞化瘀止酸;如胃痛喜暖畏寒，可入良姜、甘松以行气散寒止痛;若心烦喜呕，舌红苔黄，有热像者可入栀子、竹茹。

【病案举例】：

候俊仕，男，45岁。胃脘疼痛，已有多年，近1月疼痛加剧，呈阵发性，痛甚反射至肩背，呕吐酸水，空腹痛甚，口渴干苦，纳差，大便结，小便黄，舌边紫，中心苔黄腻，脉弦。经用西药治疗2周，痛未缓解，经锡盟盟医院消化科钡餐检查，诊断为十二指肠球部溃疡，今随来刘耀英老师门诊寻求中医中药治疗。中医诊断为：胃痛;病属肝胃不和，气血瘀阻，气郁化热;治宜：调血和气，疏肝止痛，清肝泻火;拟方：失笑散合金铃子散合香苏饮合左金丸加莪术化裁加减;药物组成有以下几种：五灵脂10g、蒲黄炭10g、金铃子10g、延胡索10g、香附10g、苏梗10g、陈皮10g、黄连9g、吴茱萸1·5g、莪术10g、枳壳10g、乌贼骨30g、煅瓦楞15g、乳香6g、没药6g，以上药物用水熬汤，取出200ml的汤汁来冲服三七粉3g，每天服用1剂，早晚各一次，以7天为1个完整疗程，观察五个疗程的治疗效果显著。

此基础方配左金丸可清肝泻火，降逆止呕，方中重用苦寒之黄连为君药，一则清心火以泻肝火，即所谓“实则泻其子”，肝火得清，自不横逆犯胃;二则清胃热，胃火降则其气自降，如此标本兼顾，对肝火犯胃之呕吐吞酸尤为适宜。吴茱萸辛苦而温，入肝、脾、胃、肾经，辛能入肝，散肝郁，苦能降逆，助黄连降逆止呕之功，温则佐制黄连之寒，使黄连无凉遏之弊，且能引领黄连入肝经，为佐药。二者用量之比为6：1，二药辛开苦降，寒热并用，泻火而不凉遏，温通而不助热，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。配乳香、没药等行气活血、化瘀止痛之品，是为了加强疗效。蒲黄炭、三七粉、乌贼骨可化瘀止血。

（3）治疗胸痛患者：

胸痹心痛首次正式出现是在中医名著《伤寒杂病论》中，该病一般是由于气血亏虚、气滞血瘀导致的，而气滞血瘀则是导致发病的最主要的因素，可采用血府逐瘀汤化裁治疗气滞血瘀型胸痹。

近年来发现胸痹心痛患者采用血府逐瘀汤治疗有较好的疗效，尤其是辩证属气滞血瘀型患者，这是由于血府逐瘀汤主要功效即是活血行气化瘀，方中的桃仁、红花等药具有极好的祛瘀作用，桃仁破血行滞而润燥;红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。而当归活血兼养血;生地黄则有养血养阴功效;桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气;柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用;甘草调和诸药，亦为使药。合而用之，使血活、瘀化、气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。因此气滞血瘀型的胸痹患者用血府逐瘀汤能大幅度提高疗效。同时根据药理研究结果发现，水煎剂提取物对于改善局部的微循环、扩张血管效果显著，并且还有预防血小板的聚集，降低血粘稠度「4～5」。

【病案举例】：

张国成，男，56岁，2020年1月20日（发病节气：大寒）初诊。因“阵发性心前区隐痛、偶有刺痛1月余，加重伴胁肋部疼痛、泛酸1周”就诊。既往高血压病史13年余，口服降压药厄贝沙坦片片75mg/日、晨起顿服，血压可控制在130～140/80～90mmHg之间;慢性浅表性胃炎病史20余年。否认糖尿病、冠心病病史。患者平素情绪易激动，常因琐事烦躁不安，偶有胸闷、心悸，可自行缓解，无恶心呕吐，无头痛头晕，平素怕冷。近1周因孩子学习等原因生气后出现心前区隐痛、偶发刺痛频繁出现，伴见胁肋部疼痛，食甜食、南瓜、莜面、米粥后出现泛酸，眠差，难以入睡，多梦，纳呆，口苦，二便调，舌质暗，苔薄黄，脉弦。心电图：正常范围心电图。监测血压136/86mmHg左右。中医诊断：胸痹（气滞血瘀，瘀血阻络型）;方用血府逐瘀汤加乌贼骨、煅瓦楞、瓜蒌、夜交藤等化裁。方药组成主要有以下几种：桃仁10g、红花10g、赤芍10g、川芎10g、牛膝10g、当归10g、柴胡15g、桔梗10g、枳壳10g、香附15g、陈皮10g、乌贼骨30g、煅瓦楞10g、瓜蒌15g、夜交藤30g、甘草10g，以上药物用水熬汤，煎煮2次，共取汤汁400ml，分早晚温服，每天服用1剂，以7天为1个完整疗程，观察两个疗程的治疗效果微显著。

2020年2月3日（发病节气：大寒）第二次复诊：患者诉服14剂中药后心前区隐痛明显较前减轻，刺痛频发次数有所减少，泛酸好转，睡眠质量较前改善，仍觉口苦，不思饮食，拟守原方之意，去乌贼骨、煅瓦楞（乌贼骨化瘀止血，合煅瓦楞可止酸，治疗泛酸之兼症）及瓜蒌，加丹参饮（丹参10g、檀香10g、砂仁6g，加强活血祛瘀，行气止痛之功效），继服14付。

2020年2月17日（发病节气：立春）第三次复诊：患者诉服14剂中药后无心前区隐痛、刺痛感，饮食尚可，寐安，口苦改善不明显，小便色微黄，大便软但成形，便次正常，服药后无胃脘不适感，拟守原方之意在第二次复诊基础方去丹参饮、夜交藤，桃仁改6g、当归改6g、甘草改6g，加莪术10g、栀子10g、茯神10g，合左金丸（黄连9g、吴茱萸1·5g），继服7服。随访患者诉诸症均消，为巩固疗效继服7付。

讨论

活血化瘀法是中医内科常用的一种治疗方式，具有消散瘀滞、活血止痛之疗效，现代研究采用活血化瘀药还具有改善血管内皮损伤、抑制血管平滑肌细胞增生和血管重塑、调控相关基因表达、抗血栓形成等作用。血瘀属中医辨证的一种证型，由于血液流通不畅、运行受阻所引发的症状，常在患者经脉或者器官中呈凝滞状态，影响器官功能正常运行及机体组织自主调节功能等，对患者身体健康长期有影响。长期瘀血容易引发各种并发癥，如头痛、胸痛、胃脘痛、胁肋部疼痛、腹痛、关节痛属气滞血瘀、瘀血阻络型等，虽然瘀血引发的病症、部位不同，但辩证论治后均可以活血化瘀法医治，具有很高临床应用价值，在治疗中医内科疾病效果显著。

本研究显示，活血化瘀法具有较高的应用价值，减少不良症状的发生，提升临床治疗有效率，稳定患者生命安全，值得推广和应用。

参考文献：

[1]活血祛风法治疗头痛：谢炜认为头风病共同的病理因素为风、瘀、湿、虚，主张疏风活血、祛湿补虚为治疗大法，在报道的用痛必克丹治疗341例头风病（偏头痛243例，混合性头痛48例，肌收缩性头痛31例，外伤后头痛19例）中，基本恢复率34.6%，总有效率98.2%，认为本方有显著止痛效果（新中医，1995，< 2 >：27～28）。

[2]活血化瘀法治疗头痛：范吉平对近10年治头痛方药进行统计，以使用次数多少来决定先后次序，结果川芎、赤芍、丹参、红花等活血化瘀之品排在前20位，其中以川芎应用最为广泛，可谓治头痛第一要药，许多学者力主本品宜重剂投入，常用量20～30g，多则至50g，常与牛膝配伍，或可与生地、白芍相伍，以防辛燥、升散太过（北京中医药学院学报，1992，< 1 >：5）。

[3]蒋嘉烨，王现珍，罗珊珊等，半夏白术天麻汤对自发性高血压大鼠左心室肥厚的影响[J]。中国中西医结合杂志。2010，30（10）：1061???1626。

[4]胡威·血府逐瘀汤化裁治疗胸痹心痛65例临床观察[J]。医药与保健，2014，22（7）：168-169。

[5]黄天军，血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛临床研究[J]。中医学报，2013，28（2）：253-254。

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