刘中帆 曾浩 裴泳榕 王靖 翁晓军

肩锁关节脱位在肩部损伤中极为常见，发生率约占肩部损伤的12%，约占运动员肩关节损伤的40%。肩锁关节脱位Rockwood III ～ VI 型常需要手术治疗［1］。传统手术方式包括克氏针张力带、喙锁间螺钉和锁骨钩钢板固定术，近几年发展起来的关节镜下带袢钢板固定术［2］较传统切开手术方式具有更高的安全性和有效性，但约有14%的患者术后出现复位丢失［3］，且部分患者在术中或术后发生喙突皮质破裂或医源性骨折，与喙突及锁骨骨道较粗或反复钻取骨道导致骨强度减弱存在一定的关联性［4］。本文总结关节镜下细骨道双Endobutton 钢板联合Fiberwire 缝线治疗Rockwood III ～ V 型肩锁关节脱位患者12 例，汇报如下。

对象与方法

一、研究对象

2019 年6 月至2020 年6 月期间入住湖南省人民医院集团澧县人民医院肩锁关节脱位患者12 例。其中男9 例，女3 例；左肩3 例，右肩9 例；年龄31 ～ 65 岁，平均（41.7±2.5）岁；受伤至手术时间2 ～ 7 d，平均（4.2±1.7）d；按照Rockwood分型方法，III 型8 例、IV 型1 例、V 型3 例。

二、手术方法

全身麻醉成功后，取沙滩椅体位，患者头部偏向健侧，头部和胸部分别用绑带固定，消毒铺巾。肩关节后入路置入关节镜常规探查盂肱关节内结构是否有合并损伤。关节镜直视下建立肩关节前上入路，交替置入刨削刀和等离子刀，沿肩袖间隙打开前侧关节囊，显露喙突外侧面和下面，沿联合腱外后方逐步往内侧清理喙突下方组织至喙突内侧缘，完全显露喙突基底部，喙突上方组织完整保留以保护喙锁韧带残束。暂时退出关节镜器械和镜头。在锁骨外侧段上方距离肩锁关节面约4 cm 处为中心作长约3 cm 与锁骨轴向一致的皮肤切口，逐层显露至锁骨上表面。定位锁骨骨道入点位置为肩锁关节面内侧约4 cm、略偏后并做好标记。再次置入关节镜镜头，在关节镜引导下，置入Arthrex 肩锁关节脱位专用定位导向器，上端定位于锁骨骨道入点标记处，下端定位于喙突基底部中点。在定位导向器内使用2.4 mm 空心钻自锁骨上表面向喙突下表面钻孔，关节镜下确认喙突下表面出点位于喙突基底部中间位置。撤除定位导向器，保留空心钻。将镍合金导丝自上向下引入空心钻，使用关节镜专用抓线钳将引入至喙突下表面的镍合金导丝环形袢自肩关节前上方入路牵出体外，撤除空心钻。然后，将1 号爱惜邦缝线对折作为导引线（术中需要自上往下和自下往上2 次导引），由镍合金导丝环形袢将2 根对折好的爱惜邦导引线（1 正1 反共4 股）依次引入喙突、锁骨骨道，一根导引线（A）袢环位于锁骨上表面骨道口外，另一根导引线（B）袢环则通过喙突下表面骨道口引出肩关节前上方入口皮肤外。取1 块去除袢的Endobutton 钢板（C）和1 根Fiberwire 缝线（D），Fiberwire 缝线（D）两线尾分别穿过Endobutton 钢板（C）2、3 孔后由导引线（A）袢环自锁骨上表面骨道口引入后分别经过锁骨、喙突骨道牵至肩关节前上方入口皮肤外；再取1 块去除袢的Endobutton 钢板（E）和1 根Fiberwire 缝线（F）, Fiberwire 缝线（F）两线尾分别穿过Endobutton 钢板（E）1、4 孔，之前引入至肩关节前上方入口皮肤外的Fiberwire 缝线（D）两线尾分别穿过Endobutton 钢板（E）2、3孔后继续返穿1、4 孔；2 根Fiberwire 缝线的4 个线尾由导引线（B）袢环通过喙突、锁骨骨道引至锁骨上表面骨道口外后，继续分别穿过Endobutton钢板（C）1、4 孔。通过牵拉2 根Fiberwire 缝线线尾，将Endobutton 钢板（E）自肩关节前上方入口逐步拉至喙突下方。至此，2 块Endobutton 钢板分别位于锁骨上表面和喙突下表面，2 根Fiberwire缝线在骨道内有6 股。外展肩关节，逐渐收紧Fiberwire 缝线（D）两线尾，骨膜剥离器辅助下肩锁关节脱位逐步自动复位。C 臂机透视确定复位情况，关节镜下确定喙突下Endobutton 钢板位置，均满意后Fiberwire 缝线打结固定。患肢前臂吊带悬吊保护，清醒后安返病房，见图1 ～ 2。

三、术后处理

前臂吊带悬吊保护3 周，术后第1 天在康复师指导下进行肩关节被动活动训练，3 周后逐步行肩关节主动及抗阻肌力训练。3 个月内避免提重物和肩关节剧烈活动。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，数据以均数±标准差表示，采用重复测量的方差分析进行统计处理，P ＜0.05 差异有统计学意义。

图1 使用Arthrex 定位导向器定位（图A），空心钻头从喙突基底部中间位置穿出（图B），探勾调整Endobutton 钢板方向（图C），固定后Endobutton 钢板横置于喙突基底部中间位置（图D）

结 果

所有患者均获随访，随访时间7 ～ 10 个月，无血管神经损伤、感染、骨折等并发症发生。术后1、3、6 个月美国肩肘外科医师评分（American shoulder and elbow surgeons, ASES）、Constant 评分均高于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05，表1）。术后1、3、6 个月视觉模拟评分（visual analogue score, VAS）逐渐下降，与术前比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。肩关节前屈、外展活动度术后1、3、6 个月与术前比较明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05，表1）。术后1 个月三维CT 测量情况：骨道直径 （2.34±0.12）mm，复位无丢失。末次随访X 线片和三维CT 显示所有患者均未出现复位丢失和喙突或锁骨骨折（图3）。1 例患者术后2 个月出现继发性冻结肩，予以盂肱关节注射倍他米松后缓解。

表1 患者术前与术后ASES 评分、Constant 评分、VAS 评分及肩关节活动度比较

表1 患者术前与术后ASES 评分、Constant 评分、VAS 评分及肩关节活动度比较

注：与术前相比，aP ＜0.05；ASES 为美国肩肘外科医师评分；VAS 为视觉模拟评分

时间ASES 评分（分）Constant 评分（分）VAS 评分（分）前屈活动度（°）外展活动度（°）术前34.4±7.235.3±3.65.8±0.8 85.8±7.5 81.8±5.0术后1 个月 62.9±7.0a 63.9±4.0a 3.8±0.6a106.8±4.9a103.8±4.2a术后3 个月 75.5±4.4a 73.2±2.6a 2.8±0.9a124.8±5.6a125.5±2.7a术后6 个月 88.0±6.7a 86.0±4.9a 1.5±0.9a147.3±4.3a159.8±3.3a F 值186.832392.91369.159290.676859.739 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

图2 镍合金导丝环形袢将2 根对折好的爱惜邦导引线（1正1 反共4 股）依次引入喙突、锁骨2.4 mm 直径骨道（图A），Fiberwire 缝线（D）两线尾分别穿过Endobutton 钢板（C）2、3 孔后由导引线袢环（A）自锁骨上表面骨道口引入后经过骨道牵至肩关节前上方入口皮肤外（图B），Fiberwire 缝线（F）两线尾分别穿过Endobutton 钢板（E）1、4 孔，已位于肩关节前上方入口皮肤外的Fiberwire 缝线（D）两线尾分别穿过Endobutton 钢板（E）2、3 孔后继续返穿1、4 孔（图C），2 根Fiberwire 缝线的4 个线尾由导引线（B）袢环通过喙突、锁骨骨道引至锁骨上表面骨道口外后，继续分别穿过Endobutton 钢板（C）1、4 孔,拉动Fiberwire 缝线（D）线尾，脱位的肩锁关节逐步复位（图D）

讨 论

临床上对于损伤严重的Rockwood III ～ V 型肩锁关节脱位通常采取手术治疗，相比于保守治疗，手术治疗术后发生上肢畸形的概率明显较低［5］。传统的克氏针张力带固定、喙锁间螺钉固定和锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位目前临床应用较少。随着微创技术的发展，小切口双Endobutton 技术逐渐得到推广。Strul［6］首次使用带袢钢板治疗急性肩锁关节脱位并取得良好疗效；相比单带袢钢板，使用双带袢钢板更能恢复急性和慢性肩锁关节脱位的生物力学稳定性，获得良好的远期临床疗效［7］，且带袢钢板重建的喙锁韧带更符合解剖学特点。随着肩关节镜技术的不断发展，镜下双Endobutton 钢板治疗肩锁关节脱位逐渐应用于临床，该术式具有创伤小、术后恢复快、患者满意度高等优势［8］，但有部分患者术中或术后出现喙突、锁骨骨折或复位丢失等并发症。Milewski等［9］通过回顾性研究提出上述并发症的发生可能与喙突-锁骨骨道粗细及定位点位置有关，骨道偏粗、反复钻取骨道均会导致骨量的丢失，导致局部的骨强度减弱和应力集中，增加了骨折发生的概率。

图3 术前X 线片示：Rockwood V 型肩锁关节脱位（图A），术后X 线片示：肩锁关节完全复位，Endobutton 钢板位置好（图B）,术后三维CT 示：肩锁关节完全复位，Endobutton 钢板位置好（图C）,术后三维CT 示：骨道位置合适，Endobutton 钢板贴合好（图D）

本组病例采用关节镜下细骨道双Endobutton钢板联合Fiberwire 缝线治疗Rockwood III ～ V 型肩锁关节脱位，12 例患者均未发生骨折和复位丢失。小切口双Endobutton 钢板复位固定术和关节镜下双Endobutton 钢板复位肩锁关节脱位固定术两种方法，均采用直径4.5 mm 空心钻钻孔建立锁骨-喙突骨道，Endobutton 钢板经过骨道置于喙突正下方，骨隧道直径取决于Endobutton 钢板宽度，须达到4.5 mm。作者通过改良Endobutton 钢板的置入方法，喙突下方Endobutton 钢板直接由肩关节前上入路牵拉置入，这样骨道可以不受限于Endobutton 钢板的宽度，骨隧道直径仅为2.4 mm，约为常规骨道直径的一半，可有效降低医源性骨折的发生率。且较细的骨道可大大缩小Endobutton钢板和缝线的活动空间，降低缝线在骨道中反复滑动发生断裂的可能性。

作者采用的手术方法中，喙突下方Endobutton钢板无需翻转，直接在关节镜直视下通过缝线的牵引准确放置于喙突下表面，简化了手术步骤。喙突下Endobutton 钢板的放置点被认为是复位丢失的显著危险因素之一，袢钢板位置偏离喙突基底部正中心外侧或内侧时均会增加术后复位丢失的概率［5］。关节镜直视下利用定位导向器能有效避免喙突骨道的偏移。同时，双Endobutton 钢板之间存在6 股Fiberwire 缝线，具有较高强度，减少了复位丢失的可能性。Fiberwire 缝线是一种编织聚酯缝线，有极强的抗拉强度与生物相容性，比Ethibond 线、PDS II 号线更加坚固［10］，适用于所有骨科软组织修复。在较高的拉力下，Fiberwire缝线在保持硬度方面的优势甚至超过不锈钢材料，在治疗髌骨横行骨折中可作为张力带的替代材料［11-12］。术后6 个月随访周期中，均未出现再脱位，提示6 股Fiberwire 缝线能提供可靠的生物强度。

针对术中复位困难或难于维持复位的情况，作者采用自动加压复位的方式，双Endobutton 钢板和Fiberwire 缝线之间形成收缩线环，牵拉缝线线尾两块Endobutton 钢板自动靠拢加压，仅需外展肩关节并使用骨膜剥离器辅助下加压锁骨，肩锁关节脱位就能逐步自动复位，无需克氏针临时固定，有效避免固定过程中复位的丢失。

单锁骨骨道与双锁骨骨道重建喙锁韧带相比，治疗效果并无明显差异，均有良好的生物力学效果［13］。建立双骨道锁骨钻孔数增加，对于骨质疏松严重的患者可造成锁骨骨折，手术操作也更复杂。喙锁韧带主要维持骨外端垂直方向的稳定，生物力学作用是悬吊锁骨和肩胛骨，断裂之后自然愈合能力有限［14］,单纯拉拢缝合晚期可能出现再断裂情况，术中反复操作也会导致肩锁关节不稳定的增加［15］。作者并没有对喙锁韧带本身进行修复或解剖重建，Fiberwire 缝线可为肩锁关节早期提供强大的稳定性可保护断裂的喙锁韧带不受负载影响，且在生物力学方面优于韧带自体肌腱或筋膜重建。同时，骨隧道直径越小，对断裂的喙锁韧带的进一步干扰和损伤越少，有利于喙锁韧带的自我修复。

总之，关节镜下细骨道双Endobutton 钢板联合Fiberwire 缝线治疗Rockwood III ～ V 型肩锁关节脱位具有创伤小、锁骨和喙突骨量损失小、复位和固定可靠的优点，潜在降低再骨折和复位丢失的发生率。但本研究中仍存在一些不足：（1）纳入研究范围的样本量数目不足，影响检验效能；（2）随访周期较短，无法观察远期疗效；（3）术后未进行肩关节核磁共振检查，缺少此术式下喙锁韧带愈合情况的观察。另外，要求术者非常熟悉肩关节解剖和关节镜操作手术技巧，学习周期较长。