张春霞，金黑鹰△，杨怡雯，叶晓瑞，王俊，刘建磊，杨阳

1南京中医药大学第二附属医院肛肠科 江苏南京210017

2南京中医药大学研究生院 江苏南京210017

3D超声是诊断盆底疾病的重要手段，Murad-Regadas等[1]于2008年发表了使用BK2050超声探头（B-K Medical，Herlev，Denmark）进行动态超声排粪造影（echodefecography，EDF）检查的报道，因其具有微创、价廉、耐受性好、避免射线暴露、显示盆底结构清晰等诸多优点，被认为是一种理想的检查手段。目前临床中开展的超声排粪造影多是应用BK2050探头进行操作[2-3]，但是我们在临床操作中发现，应用BK2050探头进行EDF存在较难得到理想图像、可重复性较差、难以较为准确地反映盆底肌肉运动状态等问题。在本研究中我们应用BK8838探头（Endocavity 3D 8838）进行EDF，总体上获得了较为理想的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年11月至2020年11月就诊于南京中医药大学第二附属医院肛肠科的137例盆底疾病患者为研究对象，根据罗马Ⅳ相关内容[4]，患者符合功能性便秘、功能性肛门直肠痛、肛门失禁相关诊断标准，并除外以下情况：（1）存在其他肛门直肠器质性疾病（如肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠肛管肿瘤等）；（2）合并恶性肿瘤，严重内科基础疾病，不耐受检查；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）长期使用精神类药物。纳入患者中男性49例、女性88例，平均年龄（60.4±12.2）岁，118例存在功能性便秘症状，19例存在功能性肛门直肠痛症状，6例存在肛门失禁症状。所有患者均接受EDF，并同时接受肛管直肠压力测定及X线排粪造影检查，接受各检查前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 EDF检查方法 检查前清洁灌肠，排空直肠内粪便。由医师进行直肠指诊，然后向直肠内注入50～100 mL超声耦合剂。置入BK8838超声探头进行检查，对男性患者检查时探头上缘可达前列腺，女性患者可达子宫颈。扫描频率设定为9～12 Hz。具体操作如下：

（1）静态2D扫描：旋转探头观察肛管直肠解剖结构及其与周围组织器官的关系，了解盆底肌结构、有无回声缺损，直肠黏膜有无褶皱样改变，子宫直肠窝或膀胱直肠窝有无小肠及乙状结肠疝入，女性子宫、阴道及男性前列腺的位置。嘱女性患者做力排动作，测量患者直肠前壁最高点与探头的距离。

（2）动态2D扫描：探头依次放置在截石位12、3、6、9点位，贴紧肠壁和肛管，先标记耻骨直肠肌位置，嘱患者做力排动作3次，并进行录像；动态观察双侧盆底肌、肛直角运动变化情况，直肠壁及其黏膜运动情况。

（3）静态3D扫描（模式设置为逆时针旋转48 s）。线性超声探头位于12点位，图像下缘以显露出外括约肌皮下部为宜，3D成像后观察横断面、矢状面及冠状面图像（如图1，ARA指肛直角，PR指耻骨直肠肌，EAS指肛门外括约肌，IAS指肛门内括约肌，UN指子宫颈，PWV指阴道后壁）。观察直肠黏膜是否有褶皱样改变，子宫直肠窝或膀胱直肠窝有无小肠及乙状结肠疝入，肛门内外括约肌是否有缺损（如有，需要测量缺损的角度），测量耻骨直肠肌的厚度。

图1 静态 3 D扫描

（4）动态3D扫描（模式设置为逆时针旋转48 s），线性超声探头位于12点位，静息扫描6 s，然后嘱患者以最大程度快速力排并维持12 s，再静息扫描30 s，3D成像后观察图像。测量冠状面静息时（截石位9点位）与力排时（截石位3点位）耻骨直肠肌内侧缘与肛管垂线的夹角（肛直角α角）。如图2。

图2 动态 3 D扫描

1.2.2 EDF结果判读与描述 对EDF结果进行判读与描述的方法部分参照参考文献[5-7]。

（1）盆底失弛缓：测量耻骨直肠肌内侧缘与肛管垂线的夹角，静息时夹角与力排时夹角差值大于1°及以上（如图2C所示则为α1-α2≥1°）。

（2）直肠前突：参照X线排粪造影中的直肠前突测量方法，测量直肠前侧低回声区的深度，即力排时直肠前壁最顶端与探头的垂直距离（如图3）。

（3）盆底疝：小肠、乙状结肠等局限性疝入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，压迫直肠，图像上可清晰看出疝入的肠管形态（如图4，其中V指阴道、R指直肠）。

图4 盆底疝

（4）直肠黏膜内套叠：直肠黏膜呈手指样褶皱样（finger like shape）改变（如图5）。

图5 直肠黏膜内套叠

（5）肛门括约肌缺损：根据括约肌缺损部位及角度描述括约肌缺损情况（如图6，取截石位分析，缺损范围约自4点位始至9点位，计154°）。

图6 肛门内括约肌缺损

1.2.3 X线排粪造影检查方法及结果判读 按照卢任华等[8-9]的检查方法及结果判读方法进行。直肠前突（如图7A的a箭头所示）深度即力排时直肠前壁突出的最远点至直肠中线的距离；盆底失弛缓（如图7A的b箭头所示）在X线排粪造影表现为力排时肛直角不增大，或反而减小；直肠黏膜内套叠（如图7B）可表现为黏膜像上松弛的直肠黏膜脱垂斜行或齿状突入肠腔；盆底疝（如图7C）表现为力排时小肠和（或）乙状结肠疝入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。

图7 X线排粪造影检查结果示例

2 结果

在137例患者中：有116例在EDF诊断为盆底失弛缓，同时肛管直肠压力测定结果支持该诊断，其中114例在X线排粪造影得出相同诊断；有38例在X线排粪造影与EDF均诊断为直肠前突；有3例在X线排粪造影与EDF均诊断为盆底疝。

有34例存在功能性便秘症状及4例存在功能性肛门直肠痛症状的患者在EDF诊断为直肠黏膜内套叠，其中10例存在功能性便秘症状的患者在X线排粪造影得出相同诊断。

在6例存在肛门失禁症状的患者中，EDF提示5例肛门外括约肌缺损、1例肛门内括约肌缺损，X线排粪造影则均未见明显异常。

3 讨论

Murad-Regadas SM团队[1-2]介绍了EDF的检查方法，检查应用BK2050探头进行操作，此探头顶端有一个旋转的双晶体，以90°平面、4～6圈/s的参数进行径向扫描，形成360°横断面扫描图，在进行3D模式扫描时，超声双晶体从头端至尾端移动，渐次完成不同部位的2D扫描，最后经过数据整合，形成3D图像，目前该团队也有相应的应用研究报道[1-3,10-14]。但我们在操作时发现，应用BK2050探头检查在图像成像质量与实操效果方面仍有待改进。

经查阅文献，我们发现应用BK8838探头相比BK2050/2052探头对于肛门括约肌、肛提肌等盆底肌的成像更为精准，可获得较为理想的图像[15]。BK8838探头是可以360°旋转的线性超声探头，当进行2D模式扫描时，可以获得一个矢状面（探头对中12点或6点）或冠状面图像（探头对中3点或9点）；嘱患者做提肛或模拟排粪动作时，可以动态观察盆底肌肉、直肠壁及直肠黏膜的运动等情况。该探头同样也内置磁轮运动装置，在进行3D模式扫描时，磁轮运动装置进行360°旋转，可以获得3D图像。为此，我们应用BK8838探头进行了相应的临床实践探讨。

盆底失弛缓以盆底肌异常活动导致的排粪困难为特征，表现为力排时肛门括约肌反常收缩，或无法松弛，或松弛不完全[16]，也称盆底痉挛综合征。盆底失弛缓是引起出口梗阻型便秘的重要原因，临床常用肛管直肠压力测定、X线排粪造影来评估，但肛管直肠压力测定结果由于体位的原因，有一定的假阳性可能，而X线排粪造影由于其辐射性，限制了在部分特定人群中的应用。发生盆底疝时，疝入子宫直肠窝或者膀胱直肠窝的小肠或乙状结肠压迫直肠前壁及肛管上缘，从而造成排粪困难，也是引起出口梗阻型便秘的一个重要因素，X线排粪造影是诊断盆底疝的重要方法。对本组研究对象通过BK8838探头进行EDF，结果提示其在盆底失弛缓及盆底疝诊断方面与X线排粪造影诊断结果相符程度较高，可为临床拟诊为出口梗阻型便秘的患者增加一种诊断价值较高的辅助检查选择。

我们对X线排粪造影与EDF结果进行记录与分析后，根据本组38例直肠前突患者的数据进行统计分析，以X线排粪造影的测量值为自变量，EDF的测量值为因变量，进行线性回归分析，得出直线回归方程y=0.188x+5.973（P<0.05）测算前突分度，共分为3度：轻度7.1～8.8 mm（取7～9 mm），中度9.0～11.6 mm（取9.1～12 mm），重度>11.8 mm（取>12 mm）。X线排粪造影是诊断直肠前突的“金标准”，而EDF可观察到更加清晰的图像，操作简单方便、可重复性强，参照X线排粪造影诊断标准制定EDF的相应诊断标准可为直肠前突的又一诊断方法提供参考依据，但数据建立样本较小，关于EDF对盆底疾病的诊断标准数据参考值需进一步界定与完善。

直肠黏膜内套叠是盆底松弛综合征的表现，常常合并直肠前突、盆底失弛缓，X线排粪造影下表现为松弛的直肠黏膜脱垂斜行或齿状突入肠腔，严重松弛的直肠黏膜脱垂可坠入直肠壶腹部并使之变窄呈细管状，在EDF则表现为直肠黏膜呈现手指样褶皱样改变，在我们的研究中EDF检出直肠黏膜内套叠的患者例数较X线排粪造影多。此外，超声对于肛门括约肌的解剖结构及直肠壁层次显示更加清晰，对本研究中6例存在肛门失禁症状的患者均提示有括约肌缺损，提示该检查可为肛门失禁查因提供一定的客观的影像依据，而X线排粪造影检查则未能提供有力的影像学诊断支持。前述两方面体现了EDF用于盆底疾病临床辅助检查的可行性与有效性。

基于本研究认为，对盆底疾病患者以BK8838探头进行EDF所获取图像质量理想，操作可重复性好，可良好反映盆底运动的动态过程，具有较好的临床应用前景。