王友铭 许长宝 张一帆

（1.郑州大学第二附属医院，河南郑州 450014；2.同济大学第十附属医院，上海 200072）

近年来，我国泌尿系结石年新发病率约5.8%[1]，泌尿系结石发病率呈上升趋势，已成为世界结石三大高发区之一。近些年来随着输尿管软镜碎石取石术的发展并快速普及，相较于输尿管硬镜、经皮肾镜、体外冲击波碎石等治疗手段，输尿管软镜碎石取石术具有微创、安全、恢复快、碎石效率高等优点，愈来愈成为临床上治疗肾结石的最佳选择[2]。然而输尿管软镜碎石取石术也有其一定的局限性，碎石后患者肾内常常有残石未能排出，易导致“石街”、血尿、肾绞痛等不良反应，成为术后首要危险因素。对于输尿管软镜碎石取石术后排石治疗通过采用增加饮水量和口服辅助排石药物来促进排石，通过解痉治疗来减轻管壁阻力，治疗效果不甚明显。而体外物理振动排石可将被动排石变为主动排石，成为输尿管软镜碎石取石术后排石的首选方案[3]。为探索术后行体外物理振动排石的时间对残石排净率的影响，本研究以郑州大学第二附属医院收治的180例患者为研究对象，以期了解输尿管软镜碎石取石术后辅助体外物理振动排石治疗输尿管软镜碎石取石术 （RIRS）术后肾内残石的最佳时机，为临床医生提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学第二附属医院2018年6月至2019年12月采用输尿管软镜碎石取石治疗的180例上尿路结石患者均为单侧肾结石为研究对象。按照随机数字表法分组选择不同的治疗时间点分为试验A组、试验B组，对照组，每组60例。试验A组男性40例，女性20例，年龄19～63岁，平均年龄 （45.04±11.23）岁，结石负荷 （以结石最大长径计）9～25 mm，平均直径 （14.5±2.2）mm。左侧28例，右侧32例；试验B组男性39例，女性21例，年龄18～64岁，平均年龄 （47.92±9.31）岁，结石负荷 （以结石最大长径计）10～25 mm，平均直径 （14.5±2.2） mm。左侧27例，右侧33例；对照组男性39例，女性21例，年龄18～65岁，平均年龄 （50.82±9.03）岁，结石负荷 （以结石最大长径计）9～26 mm，平均直径 （15.5±2.7）mm。均为单侧肾结石，左侧28例，右侧32例。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意，患者知情同意。纳入标准：RIRS术后复查影像学检查显示有肾内残石堆积；结石以下尿路无梗阻，结石未引起尿路完全梗阻；一次碎石成功者，碎石＜4 mm；肾功能正常。排除标准：对体外物理排石不耐受者；泌尿系畸形、狭窄或梗阻者；憩室结石者；重度肾积水患者；合并急性尿路感染者；凝血功能异常 （包括规律口服抗凝药物的患者）。

1.2 方法 患者均行输尿管软镜碎石取石手术治疗，术后1 d复查腹部X线平片 （KUB）或CT，明确为输尿管软镜碎石取石术后肾内有残石。试验A组于术后第3天行EPVL，试验B组于术后第10天行EPVL，体外物理振动排石方法如下：嘱咐患者大量饮水，保证膀胱充盈，患者取平卧位，开启物理振动排石机（ 郑州富健达医疗器械有限公司，型号：Friend-1型），振动频率2 800 次 / min，振幅5 mm。应用超声观察结石情况，对患侧上腹部触压振动。然后取健侧卧位或俯卧位，根据结石位置调节振子，促使结石游离进入肾盂，并进一步进入输尿管，依据结石情况调整振动强度，促进输尿管中的结石向下运行，连续排石6～8 min，排除尿液，收集结石。对照组行传统自然排石法，给予患者辅助扩张输尿管药物盐酸消旋山莨菪碱注射液（ 杭州民生药业有限公司，国药准字H33021707，规格：1 mL ∶ 10 mg）静脉推注，10 mg/ 次，1 次 /d，饮水量＞3 000 mL/d，并指导患者多运动如爬楼梯、垫脚尖、跳绳等，休息时采用健侧卧位。

1.3 观察指标 嘱患者软镜术后2、4周复查，记录清石率（ SFR），SFR越高治疗效果越好；观察患者并发症发生率：有无血尿、尿常规是否异常以及有无发热。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料釆用[例（ %）]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者RlRS术后2、4周SFR比较 术后2周，试验A组SFR高于试验B组与对照组，试验B组SFR高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；术后4周，试验A组SFR与试验B组比较无统计学意义 （P ＞ 0.05），且两组SFR均高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

表1 三组患者RlRS术后2、4周SFR比较[例 （%）]

2.2 三组患者不良反应发生率比较 术后试验A组、试验B组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

3 讨论

RIRS 的优势是通过人体泌尿系的自然腔道进行操作，相对无创，但是影响因素也较多，譬如结石大小、质地、位置以及肾盂肾盏的解剖结构等方面都会对手术操作和术后排石造成一定程度的影响。随着软镜治疗的结石体积越来越大，术后残石的排出问题也愈发突出。部分患者的肾脏集合系统存在较大的差异与变异，残石位于肾盂及输尿管内，一般通过适当运动、大量饮水［4］以及药物治疗［5-6］等被动排石方法能够较快地排石，但是对于肾盏内的残石效果往往不理想。尤其是对于分支型肾盂、盏颈细长的肾下盏而言，更加不利于残石的排出。残石存留一方面会诱发患者出现腰疼、血尿等症状，更重要的是残石长时间停留在肾内，容易被凝血块及絮状物包裹粘滞不利于其排出。而残石逐渐融合增大，还会造成肾盏梗阻积水，并成为结石复发的一大重要因素。因此如何能够快速、高效的将肾下盏的残石排出体外成为了 RIRS 术后最重要的关注点。因此，如何提高输尿管软镜碎石取石术后残余结石的排石率是目前临床工作需要解决的主要问题[7]。结石自然排出主要受三大因素影响：一是结石所在部位的病理因素，包括上尿路解剖结构、感染、黏膜水肿和平滑肌痉挛；二是结石本身因素，包括结石大小、形状、位置；三是患者的病史，包括手术史、留置双J管。结石大小、输尿管壁厚度及息肉是影响结石自然排出的重要因素。传统的排石方法包括增加饮水、适度运动以及口服药物等。但传统排石方法的实际疗效并不令人满意，传统排石后所产生的一系列并发症也令患者深受痛苦。

表2 三组患者不良反应发生率比较[例 （%）]

体外物理振动排石对软镜术后的结石清除率的提升，使得软镜治疗泌尿系结石的应用范围不断扩大。但软镜术后可获得最佳疗效并尽量减少其并发症的辅助体外物理振动排石时间一直存在争议，国内外此类的报道也少之又少。在此基础上，设计了此研究，比较术后2周及术后4周的结石清除率及术后并发症的发生率，以期探讨软镜术后可获得最佳疗效并尽量减少其并发症的辅助体外物理振动排石时间。结果显示试验A组术后SFR最高，试验B组术后SFR高于对照组 （P＜0.05），且术后试验A、B组并发症的发生率较对照组低 （P＜0.05）。证实RIRS术后第3天应用物理振动排石治疗可使排石效率最大化，且其并发症与传统排石法相比也有明显改善。本研究也有不足之处，如随访时间较短，未能观察术后长期疗效且样本量较少，需更多的病例去证实此结论。