刘忠涛

[摘要] 目的 探討胸椎旁神经阻滞联合全麻对肺癌切除术后患者血清心肌酶水平的影响。 方法 选择2017年2月至2019年12月在本院进行胸腔镜下肺癌切除术患者86例，分为观察组与对照组，每组各43例。对照组给予双腔支气管插管全身麻醉，观察组在对照组麻醉的基础上给予胸椎旁神经阻滞，记录麻醉效果与血清心肌酶水平变化情况。 结果 观察组使用量丙泊酚为（822.14±15.29）mg、舒芬太尼为（0.92±0.11）mg，与对照组丙泊酚（824.09±18.22）mg、舒芬太尼（0.98±0.08）mg比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组疼痛VAS评分术后24 h为（1.89±0.38）分、36 h（1.65±0.22）分与72 h（1.34±0.17）分，均显著低于对照组24 h的（3.42±0.32）分、36 h（3.18±0.17）分与72 h（3.00±0.16）分（P<0.05）。观察组术后72 h的恶心、躁动、眩晕、胸闷等不良反应发生率（4.7%）显著低于对照组（27.9%）（P<0.05）。对照组术后72 h的血清LDH为（204.77±21.04）U/L与CK-MB（22.72±1.84）U/L均高于术前12 h与观察组（P<0.05），观察组术前血清LDH（198.38±12.47）U/L、CK-MB（12.49±1.48）U/L与术后LDH（168.29±17.76）U/L、CK-MB（13.01±1.74）U/L比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 胸椎旁神经阻滞联合全麻在肺癌切除术患者的应用不会增加全麻剂量，且能抑制血清心肌酶的释放，可减少术后不良反应的发生，提高术后镇痛效果。

[关键词] 胸椎旁神经阻滞;全麻;肺癌切除术;心肌酶;不良反应

[中图分类号] R735.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0123-03

Effect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on serum myocardial enzyme levels in patients after lung cancer resection

LIU Zhongtao

Department of Anesthesiology， the Central Hospital of Jiamusi City in Heilongjiang Province， Jiamusi   154002， China

[Abstract] Objective To explore the effect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on serum myocardial enzyme levels in patients after lung cancer resection. Methods A total of 86 patients who underwent thoracoscopic lung cancer resection in our hospital from February 2017 to December 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the observation group and the control group， with 43 cases in each group. The control group was given general anesthesia with dual-chamber bronchial intubation， and the observation group was given thoracic paravertebral nerve block based on the control group′s anesthesia. The effects of anesthesia and changes in serum myocardial enzyme levels were recorded. Results There was no significant difference in propofol [（822.14±15.29） mg vs. （824.09±18.22）mg] and sufentanil[（0.92±0.11） mg vs.（0.98±0.08）mg] between the observation group and the control group（P>0.05）.The pain VAS scores of the observation group at 24 h（1.89±0.38）points， 36 h （1.65±0.22） pointsv，and 72 h（1.34±0.17） points were significantly lower than those of the control group at 24 h（3.42±0.32） points，36 h（3.18±0.17） points，and 72 h（ 3.00±0.16） points（P<0.05）. The incidence of adverse reactions such as nausea， restlessness， dizziness， and chest tightness in the observation group 72 hours after surgery was 4.7%， significantly lower than that （27.9%） of the control group （P<0.05）. Serum LDH （204.77±21.04）U/L and CK-MB （22.72±1.84） U/L of the control group 72 h after surgery were higher than those at 12 h before surgery and those of the observation group （P<0.05）. There was no significant difference in the serum LDH [（198.38±12.47）U/L vs. （168.29±17.76）U/L]and CK-MB [（12.49±1.48） U/L vs. （13.01±1.74）U/L] before and after surgery in the observation group（P>0.05）. Conclusion The application of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia in patients undergoing lung cancer resection can inhibit the release of serum myocardial enzymes， improve postoperative analgesia， reduce postoperative adverse reactions， and not increase the dose of general anesthesia.

[Key words] Thoracic paravertebral nerve block; General anesthesia; Lung cancer resection; Myocardial enzymes; Adverse reactions

肺癌为临床多发恶性肿瘤疾病，其中非小细胞肺癌占80%以上。外科手术为肺癌的主要治疗方法，其中胸腔镜下肺癌切除术具有创伤小、安全性高等多种特征，但是具有手术操作复杂、手术时间长等缺点，特别是手术刺激和麻醉操作可导致患者在围手术期出现强烈的应激反应。全麻为肺癌切除术的主要麻醉方法，但是全麻可引发许多不良反应的发生及围术期应激反应等，并影响患者的预后康复[1]。椎旁神经阻滞当前应用比较多，在临床上的应用具有对血流动力学影响小、不良反应发生率低等特点[2]。其中胸椎旁神经阻滞主要是于椎间孔旁脊神经旁注射局部麻醉药物，阻滞该侧交感神经、感觉神经与运动神经，从而可产生有效的麻醉作用，并有利于减轻手术所致应激反应程度[3]。当前有研究显示，不合理的麻醉可导致患者心肌酶谱发生变化，从而诱发产生心肌损伤[4]。本研究探讨胸椎旁神经阻滞联合全麻对肺癌切除术后患者血清心肌酶水平的影响，以明确胸椎旁神经阻滞的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年12月在本院进行胸腔镜下肺癌切除术患者86例作为研究对象，诊断标准：X线片表现为小结、条索或斑片状影，可有分叶、细毛刺、胸膜皱缩等征象[5]。纳入标准：符合早期肺癌的诊断标准，并具有手术治疗指征;患者均签署知情同意书;经本院医学伦理委员会批准;年龄20～70岁。排除标准：患有严重精神疾病，不能配合麻醉操作者;合并严重心脑疾病、严重肺疾病者;凝血功能异常者;麻醉药物过敏者;语言障碍或沟通障碍者;正在参与或者近2个月参与过其他临床实验者[6]。将86例患者分为观察组与对照组，每组各43例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组给予双腔支气管插管全身麻醉，静脉注射依托咪酯（批号：2015-09-15，规格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（批号：2010-09-30，规格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、顺阿曲库铵（批号：2011-06-02，规格：10 mg）0.15 mg/kg。行双腔支气管插管，麻醉通气潮气量6～8 mL/kg。术中维持静脉-吸入复合麻醉，吸入体积分数1.5%七氟烷，泵注顺阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）、中长链丙泊酚（批号：2014-07-22，规格：20 mL∶0.2 g）150～200 mg/h，间断注射枸橼酸舒芬太尼，维持脑电双频指数在50左右。术前30 min停用肌肉松弛药，术前15 min停用七氟烷（批号：2017-04-24 ，规格：250 mL），术后送至麻醉苏醒室。

观察组在对照组麻醉的基础上给予胸椎旁神经阻滞，在第4、5胸椎旁间隙行2点阻滞，采用10 g/L利多卡因（批号：2015-05-05 ，规格：5 mL∶0.1 g）局麻醉后行超声引导下穿刺，超声定位胸膜，在超声引导下穿刺针进针抵达第4胸椎旁间隙，注入5 g/L罗哌卡因（批号：2011-12-01，规格：10 mL∶75 mg）10 mL，继续行第5胸椎旁间隙阻滞，完成阻滞20 min开始对照组的全麻。

1.3 观察指标

①记录两组的丙泊酚、舒芬太尼使用量;②观察两组术后24 h、36 h与72 h的疼痛VAS评分[7];③观察两组术后72 h发生的不良反应情况;④在术前12 h与术后72 h抽取患者的外周静脉血1～2 mL，静置30 min后1000 r/min离心10 min，取上层血清，采用全自动生化分析仪测定血清心肌酶表达水平，包括乳酸脱氢酶（LDH）与肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.00统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组丙泊酚、舒芬太尼使用量比较

两组的丙泊酚、舒芬太尼使用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组术后24 h、36 h与72 h的疼痛VAS评分比较

观察组术后不同时间点的疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术后不良反应发生情况比较

观察组术后72 h的不良反应发生率为4.7%，低于对照组的27.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组手术前后心肌酶表达水平变化比较

对照组术后72 h的血清LDH与CK-MB值高于术前12 h，也高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组手术前后血清LDH与CK-MB值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肺癌在临床上具有较高发病率及病死率，且近些年年轻人发病率逐年增高。外科根治性切除术为早期肺癌的主要治疗方法，能显著提高患者的生存率，但是对于患者的创伤比较大，很多患者术后仍存在强烈疼痛感，不利于术后康复。全麻为肺癌切除术的主要麻醉方法，但是很有可能导致患者免疫功能障碍，增加病灶远处转移及复发风险，且術后镇痛风险比较大，也容易引发不良反应。胸椎旁神经出入椎间孔脊神经，其前后支包含运动神经纤维、感觉神经纤维所发出交通支沿前侧方向延伸，与交感神经链结合[8-9]。胸椎旁神经阻滞可有效阻滞同侧相邻位置多个交感神经纤维，能为肺癌切除术患者提供良好的术中及术后镇痛效果[10-11]。本研究显示，两组的丙泊酚、舒芬太尼使用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后24 h、36 h与72 h的疼痛VAS评分都显著低于对照组，表明胸椎旁神经阻滞联合全麻在肺癌切除术患者的应用不会增加麻醉药物的使用量，且能提高镇痛效果。有学者的研究显示，胸椎旁神经阻滞的应用可更有效减少肿瘤根治术后疼痛感，避免术中血流动力学异常。特别是超声的应用可确保神经阻滞定位准确，促进麻醉的效果提高，从而降低神经损伤发生风险[12-13]。

肺癌切除术的创伤比较大，导致不良反应的发生，不过胸椎旁神经阻滞不阻滞心脏交感神经[14-15]。本研究显示，观察组术后72 h的恶心、躁动、眩晕、胸闷等不良反应发生率显著低于对照组，表明胸椎旁神经阻滞联合全麻在肺癌切除术患者的应用能减少患者不良反应的发生。特别是超声的应用提高了胸椎旁神经穿刺的准确性和安全性，能够降低患者的应激反应。

血清LDH、CK-MB水平是反映心肌能量代谢的酶类，也是典型的心肌酶，当心肌缺血缺氧时，LDH、CK-MB显著增高，其中CK-MB更占机体心肌总肌酸激酶的20%左右，更能反映机体的心肌受损情况。肺癌切除术可能造成患者的心肌组织受损，特别是让机体存在明显的应激作用，都可能造成患者心肌酶水平升高。本研究显示，对照组术后72 h的血清LDH与CK-MB值高于术前12 h，也高于观察组，观察组手术前后血清LDH与CK-MB值比较，差异无统计学意义，表明胸椎旁神经阻滞联合全麻在肺癌切除术后患者的应用能抑制血清心肌酶的释放，从而发挥心功能保护作用。本研究也存在一定的不足，病例数量较少，且没有进行随访分析，将在后续研究中深入探讨。

综上所述，胸椎旁神经阻滞联合全麻在肺癌切除术患者的应用能抑制血清心肌酶的释放，提高术后镇痛效果，减少术后不良反应的发生，且不会增加全麻药物剂量。

[参考文献]

[1] 吴天红，朱委，成向阳，等.胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在老年非小细胞肺癌手术围术期的应用[J].中国医师杂志，2019，21（11）：1679-1683.

[2] 魏会霞，王云，李慧莉，等.超声引导胸椎旁神经阻滞时不同组织间隙内压力的变化[J].中华麻醉学杂志，2019， 39（2）：251-252.

[3] 何娟，艾艳秋，赵华平.胸椎旁神经阻滞对全麻下胸腔镜肺癌根治术患者炎症反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2019，39（5）：568-570.

[4] 李彦平，龚勇娟.盐酸罗哌卡因复合盐酸右美托咪定胸椎旁神经阻滞在肺癌根治切除手术中的应用[J].医学临床研究，2019，36（10）：2030-2032.

[5] 雷少军.早期肺癌的臨床表现、诊断及治疗方法[J].中国医学创新，2010，7（36）：166-167.

[6] 安翠红，宁文君，马彩虹.血清鳞状细胞癌相关抗原检测在超早期肺癌诊断中的应用价值[J].实用癌症杂志，2019，34（4）：82-84.

[7] 施丽芳.优质护理理念对肺癌化疗患者VAS疼痛评分、肺功能指标的影响分析[J].中华肿瘤防治杂志，2019， 26（S1）：195，197.

[8] 朱迪，叶微微，余慧佳，等.全麻胸椎旁神经阻滞对肺手术患者麻醉效果[J].浙江创伤外科，2020，25（2）：376-377.

[9] 李冰，贾佳，武江霞，等.超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年肺癌患者开胸手术中的应用[J].中国实用医刊，2017，44（10）：90-92.

[10] 付凯文，周志东，余树春，等.胸椎旁神经阻滞联合喉罩全麻在肺大泡切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2019，35（8）：738-741.

[11] 朱红波，张霞明，陈卉.超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对肺癌根治术后患者肺功能及生活质量的影响研究[J].影像研究与医学应用，2019，3（18）：218-219.

[12] 董小飞.超声引导下胸椎旁神经阻滞用于肺癌根治术麻醉及术后镇痛的效果观察[J].中国基层医药，2019， 26（21）：2655-2659.

[13] 汤姗，刘丹彦.胸椎旁神经阻滞在胸科手术应用中的研究进展[J].山东医药，2018，58（30）：109-112.

[14] 李耀松，梁开远，李水忠.胸椎旁神经阻滞联合静脉自控镇痛在肺癌微创手术患者中的应用效果[J].检验医学与临床，2018，15（15）：2290-2292.

[15] 吴树彪，蔡莉娜，董铁立，等.胸椎旁神经阻滞与全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛效果及血清相关肿瘤标志物水平的影响[J].中国老年学杂志，2018， 38（3）：611-614.

（收稿日期：2020-11-01）