杜靓　　陈钢　　孔来法

[摘要] 目的 分析胸廓內动脉穿支为蒂的扩张后胸三角皮瓣游离移植修复术修复面部软组织损伤的效果。方法 选取2015年1月到2017年1月我院收治的行面部软组织修复术的患者62例作为研究对象，以随机为原则分成试验组（扩张后胸三角皮瓣游离移植修复治疗）和对照组（游离皮片移植治疗），每组各31例。比较两组患者术后皮肤挛缩率，通过我院自制问卷量表分析两组患者对修复术的满意程度，统计两组患者术后并发症发生情况。结果 术后3、6、12、24个月，试验组患者皮肤挛缩发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组患者对于治疗周期的满意度评分低于对照组，而术后皮肤色泽、术后皮肤弹性质地、治疗效果满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组总满意率为93.55%，显著高于对照组的80.65%， 差异有统计学意义（P<0.05）;试验组患者不良反应总发生率为6.45%，显著低于对照组的16.13%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 扩张后胸三角皮瓣游离移植修复面部软组织缺损能够降低患者皮肤挛缩，改善患者皮肤色泽和弹性质地，提高患者满意度，降低并发症发生率，值得临床推广使用。

[关键词] 面部软组织缺损;胸廓内动脉;胸三角皮瓣;扩张;游离移植

[中图分类号] R78          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0099-04

The value of free transplantation of expanded thoracic triangular flap pedicled with internal thoracic artery perforator to repair facial soft tissue defect

DU Liang   CHEN Gang   KONG Laifa

Emergency Medical Center， Affiliated Jinhua Hospital Zhejiang University School of Medicine， Jinhua   321000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of free transplantation and repair of expanded thoracic triangular flap pedicled with perforating branch of internal thoracic artery in repairing facial soft tissue injury. Methods A total of 62 patients undergoing facial soft tissue repair admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the research objects， and randomly divided into the experimental group （free transplantation of expanded thoracic triangular flap for repair） and the control group （free skin graft for repair）， with 31 patients in each group. The postoperative skin contracture rate of the two groups was compared. The satisfaction degree between the two groups with repair was analyzed through the self-made questionnaire scale in our hospital. The occurrence of postoperative complications between the two groups was counted. Results Three months after operation， the incidence rate of skin contracture was significantly lower in the experimental group than that in the control group， with significant difference between the groups（P<0.05）. The satisfaction score of patients was lower in the experimental group for the treatment period than that in the control group， while the satisfaction scores of skin color，elastic texture and treatment effect were significantly higher than those in the control group. The satisfaction rate of patients was 93.55% in the experimental group， which was significantly higher than that of 80.65% in the control group， with significant difference between the groups（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions was 6.45% in the experimental group，which was significantly lower than that of 16.13% in the control group，and the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Free transplantation of expanded thoracic triangular flap to repair facial soft tissue defects can reduce skin contracture， improve skin color and elastic texture，improve patient satisfaction and reduce the incidence of complications of patients，which is worthy of clinical application.

[Key words] Facial soft tissue defect; Internal thoracic artery; Thoracic triangular flap; Expand; Free transplantation

面部软组织损伤是整形外科较为常见的一种疾病，多由于外伤、烧伤等造成，严重影响患者面部美观和面部功能，而面部是人体裸露部位，是获得周围人认可的因素，面部损伤往往给患者身心带来严重影响，因此，面部损伤修复具有重要的临床意义，目前，对于面部修复的临床治疗方法很多，但最重要的是治疗后不仅要恢复面部功能，同时也要努力修复瘢痕和色素沉着等现象，获得良好的美感[1]。

在外科临床工作中，因瘢痕、体表肿瘤手术所致的面部皮肤软组织缺损需即刻进行修复，最大限度地恢复面部容貌外形与功能，对于小面积缺损可根据组织缺损情况应用邻位皮瓣转移即刻修复，然而面部大面积的皮肤软组织缺损，采用以上方法难以达到效果，实行颈部扩张效果往往不理想，此时，胸三角皮瓣就是最好的选择[2-3]。本研究重点分析胸廓内动脉穿支为蒂的扩张后胸三角皮瓣游离移植修复术修复面部软组织损伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准，并经患者及其家属知情同意后实施本研究。选取2015年1月到2017年1月我院收治的行面部软组织修复术的患者62例作为研究对象，纳入标准[2]：①年龄18～53岁;②男女比例为29∶33;③表现为面部瘢痕挛缩畸形;④瘢痕面积8.13 cm×5.24 cm～16.31 cm×12.15 cm;⑤符合皮肤扩张器治疗适应证;⑥无手术禁忌证;⑦具有较高治疗依从性。排除标准[3]：①有明显感染者;②皮片或皮瓣提供区有损伤者;③自身有皮瓣扩张不足症状者;④严重心肝肾等脏器功能异常者。本研究经医院审核通过，所有患者自愿参与试验过程。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前评估  患者入院后需要进行症状评估，评估患者软组织损伤情况及全身因素，确定是否能够耐受手术，软组织损伤评估内容包括位置、损伤面积、周围组织影响、缺损成分以及暴露情况，血管、神经等组织是否暴露、血液供应情况，局部皮瓣微循环情况，是否耐受手术等;全身因素包括：①身体素质情况，是否有脏器损伤;②影响创面修复的因素，是否并发糖尿病、高血压;③调查患者生活习惯，是否酗酒、吸烟等。

1.2.2 治疗方法  （1）对照组方法：行游离皮片移植修复术，具体步骤包括以下几个方面：①术前准备。术前选择患者供皮区，以同侧下腹部为主，于术前清洁供皮皮肤，备皮;清洗受区皮肤，若受区皮肤为开放性创面，应用碘伏、双氧水等多次清洁;若受区为肉芽组织创面，可进行高渗盐湿敷，减少创面渗出;同时检查患者各项生命指标，确定患者手术方案。②手术操作。患者取仰卧位，头部偏向健侧，消毒皮肤，配制肾上腺素盐水局部注射，沿损伤部位边缘切开瘢痕或损伤组织，切除病变并止血，测量损伤面积，计算供区面积，用碘伏纱布覆盖损伤区;选择供皮区，切取供皮区，用生理盐水包裹;逐层缝合供皮区，包扎加压固定，防止伤口裂开;将供皮片移植到受损区，缝合，留置打包线，覆盖凡士林纱布，加压固定，注意皮片与创面贴合紧密，术中包扎时给予适当压力，防止出血。③术后处理。术后患者需卧床1周，避免供皮区张力过大;根据患者恢复情况，术后10 d可以拆线[4-5]。

（2）试验组方法：采取扩张后胸三角皮瓣游离移植修复治疗，主要步骤如下：①术前准备。检查患者面部损伤情况，计算损伤面积，并选择适当的皮肤软组织扩张器;根据患者面部损伤面积，评估需要移植的皮瓣面积，评估供瓣区的可用面积，并通过超声检查，检测患者胸廓内动脉穿支血管走行，并以亚甲蓝标记。②一期手术。麻醉后根据步骤①中的标记在患者胸廓内动脉穿支区域逐层切开皮肤和组织，剥离患者胸大肌，靠近血管蒂时需要注意，小心误伤穿支血管;剥离后止血，置入扩张器，一般选用0.4～1.0 L的柱形或长方形扩张器;展开扩张器，放置负压引流管，然后逐层缝合伤口;根据患者恢复情况，在术后3～5 d拔除引流管，并开始注水扩张;首次注水量为扩张器的1/10～1/5，3 d/次，注水扩张时间为2～3个月;③三期手术。应用超声血流檢测仪在术前对患者穿支血管进行检测，并再次以亚甲蓝标记;切除面部损伤区，若面部损伤区为瘢痕且造成软组织牵拉移位，需要在切除后尽量恢复移位;切除损伤区后计算损伤面积，根据面积选择受区血管，并进行解剖备用;切取皮瓣，根据患者受区特征，设计供区皮瓣的大小和方向，使之与受区能够直接缝合;根据术前标记，在患者胸骨旁逐层切开皮肤，找到胸廓内动脉穿支血管，将其分离，断蒂切取皮瓣;修复患者创面，借助于显微镜，使用无损伤尼龙线将供区皮瓣置于受区，并缝合固定，需要注意将患者供区血管蒂与受区的静脉、动脉吻合，将血管顺平，避免折叠;观察缝合后的皮瓣是否运行通畅，待其运行通畅后置于负压引流管，逐层缝合皮瓣;④术后处理。术后患者取半仰卧位，应将头部向供区轻微倾斜，将皮瓣远端高于心脏水平;密切观察受区皮瓣运行情况，是否出现血肿、感染等，以便及时处理;术后24 h后若无明显引流液可拔出引流管，根据患者恢复情况，在术后10 d可拆除缝线;拆线后进行早期功能锻炼，逐渐恢复面部功能。两组患者随访24个月，观察患者恢复情况[6-8]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 两组患者术后皮肤挛缩率  在患者术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月进行随访，利用树脂薄膜描记法，借助于计算机扫描仪和PS软件计算患者修复区面积，比较两组患者术后不同时间皮肤挛缩率。

1.3.2 采用我院自制的问卷量表对患者满意度进行评分  包括治疗周期、术后皮肤色泽、术后皮肤弹性质地、治疗效果四个方面，每一项评分为0～10分，得分越高表明越满意，统计患者总满意率[9]。

1.3.3 统计患者术后不良反应发生情况  包括感染、移植失败、局部坏死、水泡。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量计量资料使用重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后皮肤挛缩发生情况比较

随着时间的推移，患者皮肤挛缩发生率逐渐升高，在术后1个月两组患者皮肤挛缩发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后3、6、12、24个月，两组患者差距开始逐渐增大，试验组患者皮肤挛缩发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后不同方面满意度比较

试验组患者对于治疗周期的满意度评分低于对照组，而术后皮肤色泽、术后皮肤弹性质地、治疗效果满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组总满意率为93.55%，显著高于对照组的80.65%， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者术后不良反应发生情况比较

试验组患者术后发生局部坏死1例，出现水泡1例，经对症治疗后痊愈，不良反应总发生率为6.45%;对照组患者术后出现感染1例，发生局部坏死1例，出现水泡2例，经对症治疗后痊愈，有1例患者移植失败，经二次移植后痊愈，不良反应总发生率为16.13%。两组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

扩张后胸三角皮瓣游离移植修复面部软组织缺损是近年来临床研究的热点，因前胸供区特征与受区面部较为相似，因此是供区的最佳选择，前胸供区皮肤较薄，扩张后能够进一步变薄，因此术后修复效果较好，同时这种治疗方法手术设计灵活，患者痛苦少、住院时间短，具有较高的临床应用优势[10-11]。

胸三角皮瓣因与面颈部相邻，故术后色泽、质地、弹性优于其他远位皮瓣，即成为面部缺损修复与再造常用的皮瓣供区，胸三角皮瓣内含胸廓内动脉的前穿支，可直接转移至面颈部，能够用于面部缺损，但当面颈部瘢痕或缺损面积较大时，常需要供区提供植皮，但直接植皮，将皮瓣转移至面部后不能很好地与面部组织契合，常常显得臃肿且表情僵硬，不能满足患者的要求，为了克服上述不足，可应用扩张后的胸三角皮瓣，这种方式能够有效增加皮瓣应用面积，避免了供区植皮，且皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，转移至面部不显臃肿，不影响患者对美观的需求，色泽良好[12-13]。

本研究结果显示，术后随访24个月，比较两组患者修复后面部软组织挛缩率发现，术后随着时间的推移患者挛缩率逐渐升高，这可能是与患者损伤区结合水丢失有关，而术后18个月挛缩率则逐渐稳定，可能是患者移植成活较好，供血等功能恢复，结合水供应稳定;而试验组患者挛缩率明显低于对照组，可能是因扩张治疗供区皮瓣与面颈相邻，质地等特征相近，同时，术中断离血管根据是否正常运行进行，保证了软组织的正常血液循环，因此扩张治疗能够明显降低皮肤软组织挛缩率[14-15]。本研究对患者术后治疗周期、术后皮肤色泽、术后皮肤弹性质地以及治疗效果方面进行满意度评分发现，试验组患者对于治疗周期的满意度评分低于对照组，而术后皮肤色泽、术后皮肤弹性质地、治疗效果满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组总满意率为93.55%，显著高于对照组的80.65%，差异有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为皮片移植取患者腹部皮片，其皮肤颜色、质地与面部具有较大差异，影响术后美感恢复，而扩张治疗选取胸廓内动脉穿支，移植后血液供应充分，其皮肤质地、纹理等优于其他部位;且扩张治疗皮瓣较薄，色泽较好，能够增加皮瓣供应面积;同时，扩张治疗不仅有效保证面部美观，并不会影响颊颈角的形态，避免了传统皮瓣修复缺陷，因此患者满意度较高[16-18]。通过统计患者术后并发症发现，皮瓣坏死、水泡是最常见的并发症，这一点需要在临床使用过程中引起医生的高度重视。本研究结果显示，皮片移植修复术的患者中出现感染1例、发生局部坏死1例、出现水泡2例、移植失败1例，经对症治疗、二次移植后均能够痊愈;而采用胸廓內动脉穿支为蒂的扩张后胸三角皮瓣游离移植修复术的患者仅有1例发生局部坏死、1例出现水泡，且经对症处理均能够痊愈，提示扩张后胸三角皮瓣是在患者深筋膜层进行剥离，深筋膜层有完整的供血系统，能提供充分的供血，且愈合能力较强、组织柔顺性较佳，不易发生血运不畅现象，具有较高的成活率;同时，皮瓣蒂部灌流量较大，提高了皮瓣成活率，因此具有更高的安全性[19-20]。

综上所述，应用胸廓内动脉穿支为蒂的扩张后胸三角皮瓣游离移植修复面部软组织缺损能够明显降低皮肤挛缩率，提高患者满意度，具有较高的安全性。

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（收稿日期：2020-08-24）