黎修华　　吕华瑶

[摘要] 目的 探讨常规通气方式和小潮气量（VT）通气方式对腹腔间室综合征（ACS）患者机械通气效果。 方法 选取本院2015年11月至2019年11月收治的80例ACS患者，随机分为两组，对照组40例患者采用常规通气方式，试验组40例患者采用小VT通气方式，比较两组血气指标、呼吸力学变化及并发症发生率。 结果 试验组PaCO2、A-aDO2、R、PIP指标均显著低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2、C、Pmean指标均显著高于对照组，试验组并发症总发生率（4.00%）显著低于对照组（22.50%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 小VT通气方式可有效改善ACS患者通气、换气功能，促进肺部气体交换，降低并发症发生率，值得借鉴。

[关键词] 常规通气;小潮气量通气;腹腔间室综合征;动脉血气;呼吸力学

[中图分类号] R459.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0051-03

Comparison of the effect of conventional ventilation and low tidal volume （VT） ventilation on mechanical ventilation in patients with abdominal compartment syndrome （ACS）

LI Xiuhua   LYU Huayao

Department of Internal Medicine， Hangzhou Geriatric Hospital， Hangzhou   310022， China

[Abstract] Objective To explore the effect of conventional ventilation and low tidal volume（VT） ventilation on mechanical ventilation in patients with abdominal compartment syndrome（ACS）. Methods Eighty patients with ACS admitted to our hospital from November 2015 to November 2019 were included. They were randomly divided into two groups. 40 patients in the control group adopted conventional ventilation， and 40 patients in the experimental group adopted low VT ventilation. The blood gas indexes，changes in respiratory mechanics， and incidence of complications between the two groups were compared. Results The PaCO2， A-aDO2， R， and PIP indexes of the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the PaO2， PaO2/FiO2， C， and Pmean indexes of the experimental group were significantly higher than those of the control group. The total incidence of complications in the experimental group （4.00%） was significantly lower than that of the control group（22.50%）， all differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The low VT ventilation mode can effectively improve the ventilation and ventilation function of ACS patients， promote lung gas exchange， and reduce the incidence of complications， It is worth learning.

[Key words] Conventional ventilation; Low tidal volume ventilation; Abdominal compartment syndrome; Arterial blood gas; Respiratory mechanics

腹腔間室综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔中腹内压短期性急剧升高而引起器官功能损伤或器官衰竭的一种临床综合征，临床表现为尿量少、腹壁紧张、腹部膨胀等，会严重损伤患者的肾功能、中枢神经功能、消化系统、循环系统、呼吸系统[1-2]。呼吸损害是ACS患者的常见症状之一，也是导致ACS患者病情恶化的重要原因，患者往往需要机械通气治疗。目前，临床常用的机械通气方法有常规机械通气及小潮气量（Tidal volume，VT）通气，两种通气方式在ACS治疗中的应用效果、安全性是目前临床高度关注的热点。基于以上背景，本研究对本院2015年11月至2019年11月收治的80例ACS患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准同意，选择2015年11月至2019年11月本院收治的80例ACS患者，随机分为两组，每组各40例。试验组男22例，女18例;年龄60～92岁，平均（66.52±3.41）岁;疾病类型：小肠坏死8例、肠梗阻7例、急性胰腺炎18例、脾破裂3例、腹腔感染合并腹胀4例;体质量指数（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.16±0.47）kg/m2。对照组男23例，女17例;年龄61～91岁，平均（66.49±3.39）岁;疾病类型：小肠坏死7例、肠梗阻8例、急性胰腺炎17例、脾破裂4例、腹腔感染合并腹胀4例;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.19±0.45）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①均符合《腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南（2013版）》[3]中对“ACS”诊断标准;②年龄在18周岁以上;③均存在不同程度腹围增加、膈肌升高、腹肌张力增高、腹部膨隆等症状;④膀胱压≤16 cmH2O;⑤患者及其家属均已签署与本项研究有关的知情同意书。

排除标准：①中途从本项研究退出者;②未开展研究前接受过对症治疗者;③临床资料不完整、不真实者;④近期存在重大腹部手术史、创伤史者;⑤合并肺结核、肺部感染等疾病者;⑥存在认知、心理、精神障碍者。

1.2 方法

所有患者均予以灌肠、肛管排气、利尿、持续胃肠减压、腹腔引流、暂停肠内营养、控制液体输入量、纠正电解质紊乱、抗感染等基础治疗。均通过经口气管插管，以多功能呼吸机（型号：PB840）进行有创通气治疗。对照组：VT为10 mL/kg，呼气末正压（Positive end-expiratory pressure，PEEP）≤3 cmH2O，机控呼吸频率为12～14次/min。试验组：VT为6 mL/kg，PEPP≥8 cmH2O，机控呼吸频率为20～22次/min。通气期间密切监测患者呼吸力学参数及动脉血气指标，一旦发现病情恶化，应及时进行对症处理。

1.3 观察指标及评价标准

治疗48 h后，比较两组血气指标、呼吸力学变化、并发症发生率。①血气指标：包括二氧化碳分压（Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、肺泡-动脉氧分压差（Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，A-aDO2）、氧分压（Partial pressure of oxyge，PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。②呼吸力学变化指标：R（气道阻力）、PIP（气道峰压）、C（顺应性）、Pmean（气道平均压）。③并发症发生率：统计所有患者肺水肿、呼吸衰竭、肺不张、低氧血症、肺栓塞发生率。

1.4 统计学方法

所有检验数据采用SPSS 26.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气指标比较

治疗前两组动脉血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组治疗48 h PaCO2、A-aDO2指标均显著低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组呼吸力学变化比较

治疗前两组呼吸力学变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗48 h试验组R、PIP指标均低于对照组，C、Pmean指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组并发症发生率比较

治疗后试验组并发症总发生率（5.00%）显著低于对照组（22.50%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

腹内压升高会导致人体中枢系统、肾功能、循环系统、呼吸系统发生改变[4-5]。呼吸系统改变是ACS患者的首发、典型表现，极易引起呼吸力学以及动脉血气参数变化，加重原发病，增加死亡率[6-7]。通常情况下ACS患者在腹胀等症状缓解后，肺通气以及换气功能均会有所改善，呼吸系统的顺应性也会增高[8]，但是由于大部分ACS患者经过灌肠、肛管排气、利尿、持续胃肠减压、腹腔引流、暂停肠内营养、控制液体输入量、纠正电解质紊乱、抗感染等基础治疗后，氧合状况、呼吸力学无明显好转，气道阻力却变化不明显，致死率较高[9]。可见，有效改善氧合状况、呼吸力学等是治疗ACS的关键。

正常情况下，人体的VT为6～7 mL/kg，但是长期以来，临床一直将12～15 mL/kg的潮气量作为急危重症患者治疗的VT，目的是保证正常的PaCO2及pH值。潮气量会增高气道峰压，导致气泡过度膨胀，进而增加VILI（呼吸机相关性肺炎）发生率[10-11]。较高的VT会加重患者肺部受损程度，引发体外膜肺，影响二氧化碳的排除，增加撤机难度，导致病情恶化，死亡率居高不下[12-13]。本研究结果显示，试验组治疗48 h后PaCO2、A-aDO2指标均显著低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2指标均显著高于对照组（P<0.05），提示小VT通气方式可有效改善ACS患者血气指标。分析如下：较高的VT，会过度牵拉肺组织，导致肺泡血管内皮及上皮均出现机械性损伤，大量炎症细胞浸润，进一步增加肺泡毛细血管的通透性，引发肺水肿等，因此常规VT在ACS治疗中效果一般，且安全性较差。小VT通气方式在改善肺部气体交换功能的同时，可减轻肺水肿、肺不张，避免出现剪切力损伤[14-15]。ACS患者由于肺部容积显著减少，适当的减少通气量，可有效缓减腹内压，且不会引起肺组织过度通气，避免无气肺组织及充气肺组织之间产生较大的压力。本研究结果显示：试验组R、PIP指标均显著低于对照组，C、Pmean指标均显著高于对照组（P<0.05），提示小VT通气方式可有效改善ACS患者呼吸力学。分析如下：小VT是指相对于正常VT而言，正常VT是12～14 mL/kg，而小潮气量是5～8 mL/kg。小VT可有效避免容积伤，改善患者呼吸力学[16-17]。但需要注意的是，小VT会导致小气道闭合、进行性肺不张、呼吸道分泌物潴留等，增加肺泡萎陷发生率，这一点应当引起临床重视与关注。本研究患者将小VT与PEEP联合，可有效避免肺泡过度扩张，中高度及高度的PEEP与小VT联合，可有效防止肺泡塌陷、肺不张，取得令人满意的治疗效果[18]。

腹内压升高，导致膈肌上抬，肺功能残气量以及肺总量均显著降低，极易引发肺水肿、肺不张等并发症，增加死腔量，降低肺顺应性，出现肺栓塞、低氧血症等并发症[19]。以上体征变化，一般在IAP高于15 mmHg时就会出现，且会加重ACS患者机械通气难度，对患者生命安全构成一定威胁。本研究显示，试验组并发症发生率（4.00%）显著低于对照组（22.50%）（P<0.05）。提示小VT通气方式与常规通气方式比较，可有效降低ACS患者并发症发生率，提高临床治疗安全性。分析如下：小VT通气方式可有效限制气道压力，加用适当的PEEP，可保持肺泡开放，促使原本已经萎陷的肺泡可以及早复原，尽可能的减少死腔，增加创伤肺的顺应性、功能残气量等，及时纠正血流比例失调现象，减少肺泡蛋白质渗出，促进氧气通过呼吸膜弥散，达到预防低氧血症、呼吸衰竭、肺不张等发生的目的和作用[20]。

综上所述，ACS患者采纳小VT通气方式治疗，可有效改善氧合状况以及呼吸力学，降低肺不张等并发症发生率，极大地改善了患者预后，临床应用价值较高，值得将该通气方式进一步推广。

[参考文献]

[1] 尹江涛，万兵，孙志伟.压力调整容量控制通气在腹腔间隔室综合征中的应用研究[J].中国全科医学，2016， 19（12）：1477-1481.

[2] 赵振宇，文志廷，王海云，等.压力控制通气模式在合并轻度阻塞性通气功能障碍老年患者腹腔镜胆囊手术中的通气效果[J].临床麻醉学杂志，2016，32（11）：1045-1048.

[3] 江利冰，张茂，马岳峰.腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南（2013版）[J].中华急诊医学杂志，2013，22（8）：839-841.

[4] Aisha W Shaheen，Marie L Crandall，Norman G Nicolson，et al. Abdominal compartment syndrome in trauma patients：New insights for predicting outcomes[J]. Journal of Emergencies Trauma & Shock，2016，9（2）：53.

[5] 罗红敏.小潮气量通气策略并不能缩短非ARDS患者的机械通气时间[J].中华危重病急救医学，2018，30（12）：1149-1151.

[6] 王宏业，尉继伟，张庆明，等.机械通气改良腹腔高压液体动物模型的建立及腹腔压力变化[J].中华实验外科杂志，2019，36（5）：864-866.

[7] 玉素甫江·牙库甫，肖克来提·霍加合买提，帕尔哈提·拜合提，等.常规潮气量与小潮气量机械通气治疗外伤性急性呼吸窘迫综合征的临床效果分析[J].中国医药，2015，10（10）：1439-1441.

[8] 杨天星，叶碧华，李秀丹，等.小潮气量通气在具有發生急性呼吸窘迫综合征高危因素患者中的应用研究[J].检验医学与临床，2016，13（18）：2573-2575.

[9] 赵玉海.小潮气量联合低水平呼气末正压通气对高龄全身麻醉患者麻醉效果及呼吸功能的影响[J].中国临床医生杂志，2015，43（11）：75-77.

[10] 陈军，范朝刚.腹腔高压与腹腔间隔室综合征治疗策略[J].中国实用外科杂志，2019，39（6）：625-627.

[11] 刘永峰，刘云胜.不同肺通气策略在老年开腹手术患者中的应用研究[J].世界临床药物，2016，37（3）：199-203.

[12] 刘宝鹏，代素敏.肺保护性通气策略对重型颅脑损伤并呼吸衰竭患者脑灌注压及脑氧代谢的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24（1）：118-120.

[13] Ersryd S，Djavanigidlund K，Wanhainen A，et al. Editor′s choice-abdominal compartment syndrome after surgery for abdominal aortic Aneurysm：A nationwide population based study[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2016，64（3）：158-165.

[14] 王琳，关纯，秦贤，等.不同模式与参数设置下机械通气时雾化吸入对呼吸力学指标的影响[J].中华危重病急救医学，2018，30（11）：1036.

[15] 周鸿丽，欧阳婷，白毅平，等.单肺通气期间使用不同呼气末正压通气值对呼吸力学和血流动力学的影响[J].浙江医学，2019，41（16）.1754-1759.

[16] 朱学文，李勇.麻醉诱导期不同通气方式对腹腔镜胆囊切除术患者术后恶心、呕吐的影响[J].中国医师进修杂志，2016，39（5）：453-456.

[17] 李廷坤，李长生，吕帅国，等.小潮气量快频率双肺通气辅以二氧化碳气胸用于胸腔镜食管癌根治术患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志，2017，37（1）：96-99.

[18] 刘伟，林财威，王旭东.重度急性胰腺炎并发腹腔间隙综合征[J].中国临床医生杂志，2015，43（1）：6-9.

[19] Hwabejire JO，Nembhard CE，Oyetunji TA，et al. Abdominal compartment syndrome in traumatic hemorrhagic shock：Is there a fluid resuscitation inflection point associated with increased risk？[J]. American Journal of Surgery，2015，211（4）：733-738.

[20] 苏卢海，张世渊，张敏，等.脑膜瘤3次手术后并发腹腔膜室综合征1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志，2015，12（6）：479-480.

（收稿日期：2020-08-21）