黄蕾

摘要：重型颅脑损伤发生后患者的身体会出现一定的应激反应，进而导致心血管并发症的发生，可表现为复极异常和心律失常。国内外现关于重型颅脑损伤的心电图改变的研究已经相对较多，但是主要为心电图的即时记录，动态连续方面的报道相对较少。因此，本文对重型颅脑损伤患者的动态心电图改变进行了研究，旨在为重型颅脑损伤的监护及疾病的救治提供及理论参考。

关键词：重型颅脑损伤;动态心电图;改变

无论是战争时期还是和平年代，颅脑损伤都是神经外科最常见的疾病之一。随着近些年来科技水平的不断提高，交通运输也在飞速发展，且人们的娱乐活动范围不断扩大，使得多项极限运动有越来越多的人参加，这些因素都增加了颅脑损伤的发生率[1]。颅脑损伤根据患者的昏迷时间、生命体征及是否存在阳性体征可分为轻型、中型和重型。重型颅脑损伤的死亡率和致残率非常高，很多患者即便成功挽救生命，但是仍有不同程度的后遗症。尽早对疾病进行有效的识别，并采取正确的措施进行治疗，是改善重型颅脑损伤患者的重要措施[2]。在重型颅脑损伤产生的一系列复杂病理生理改变中，其对心血管系统的影响不可小觑，各种心律失常、心脏传导阻滞等，也正因如此，重型颅脑损伤也被称为脑心综合征，所以采用动态心电图对重型颅脑损伤进行监护具有一定价值。

1重型颅脑损伤对心功能的影响

重型颅脑损伤后患者的心脏会出現不同程度的受损，国内外的大量实验也均对其进行了报道，其中包括血压、心率、心脏功能及病理组织学方面的改变[3]。何四琴[4]等人的研究中显示，反映人体心脏功能的指标中左室射血分数（EF）、主动脉瓣口峰流速（AV）、每搏输出量（SV）及左室流出道流速（LOVT）几个指标中，重型颅脑损伤的上述指标与轻型颅脑损伤和健康人群的对比均有统计学差异（P<0.05），这与国内外的其他相关报道结果基本相同。在发生颅脑损伤后，患者的中枢神经对内脏活动的调节作用逐渐下降，从而影响心功能。Géraldine Martens[5]等人的研究中不仅发现了儿茶酚胺是介导心肌损害超微结构的证据，同时还确认了在发生颅脑损伤后，人体的去甲肾上腺素与肾上腺素水平明显升高，可以判断交感-肾上腺髓质系统在颅脑损伤造成的心脏损伤的过程中扮演重要角色。重型颅脑损伤发生后，激活了肾素-血管紧张肽-醛固酮系统，造成心脏负荷加重以及心肌损害[6]。

2重型颅脑损伤患者动态心电图的改变

重型颅脑损伤会造成不同程度的动态心电图改变，前文已经提到，当发生重型颅脑损伤后，大脑对心脏活动的调节作用下降，使得大脑血液循环受到影响，颅内压增高及脑干移位会严重影响下丘脑自主神经功能，同时交感神经的兴奋性增加，心肌的不应期明显缩短，让心脏发生广泛的应激反应，加上激素水平紊乱、酸碱失衡等原因，引发心肌损害及心律失常[7-9]。国内有报道显示[10-11]，对35例重型脑损伤患者进行24h动态心电图连续描记录，发现有30例患者出现动态心电图异常改变。其中颅内血肿（18例）、脑挫伤（10例）及原发性脑干损伤（2例）患者的动态心电图表现为复极异常和心律失常。有23例患者出现ST-T改变、T波、U波异常等复极化障碍，14例患者ST段改变。此外，国外也有相关报道[12]，对28例重型脑损伤患者进行动态心电图监护，其中心律失常的有20例，包括窦性心动过缓、窦性心动过速、室性早搏、房性早搏以及右束支传导阻滞。在患者得到治疗后在进行复查时，动态心电图异常完全消失。可见当重型颅脑疾病的急性期过去后，血液循环逐步平稳，冠状动脉血液供应恢复，动态心电图也会变为正常，进一步证明了动态心电图在监测重型颅脑损伤中的价值。

3重型颅脑损伤动态心电图改变与心肌酶的关系

重型颅脑损伤在发生心电异常后会随着疾病的缓解逐渐恢复，具有一过性的特点。血清心肌酶是反映心肌受损的重要指标。众多研究显示[13-14]，急重型颅脑损伤患者会出现血清心肌酶指标显著升高，且升高水平与病情程度密切相关。而急重型颅脑损伤后造成的心脏损伤，发生多种可逆性心电异常与酶学指标异常的具体发生机制有很多种假说。但是颅脑创伤交感神经系统兴奋，使得血液中儿茶酚胺水平的升高是目前主流的说法。而随着病情得到治疗，心肌损伤会逐渐下降，最终消失，所以患者多在2周内恢复正常，这一特点与动态心电图的临床表现是相似的。越来越多的学者开始从病理、心脏超声、冠状动脉造影方面关注重型颅脑损伤后的心脏功能;他们认为这种心脏方面的改变与心脏病有明显的差异，是一种可逆性的左室功能改变，密切监测患者的动态心电图改变以及血清心肌酶指标的变化，对于改善颅脑损伤患者的预后有重要作用[15]。

4重型颅脑损伤动态心电图的观察及处理

通过上文的综述，重型颅脑损伤的心肌受损是可逆的，所以在发生颅内压增高时应给予治疗与控制，绝大多数动态心电图异常都是可以控制的，患者会在7天内随着原发疾病的好转或治愈而逐渐恢复。因此，这些患者一般不需要特殊的治疗。但若患者发生致病性心律失常，需要立刻使用阿托品阻断胆碱纤维的传导，或使用β-受体阻滞剂，抑制儿茶酚胺的释放，从而达到控制心率、降低心肌耗氧量的目的。需要注意的是，对于合并高血压心脏病的颅脑损伤患者，应加强动态心电图的监护，密切关注心脏情况变化。

5结束语

本文研究了现有报道关于重型颅脑损伤在动态心电图方面的改变，由颅脑损伤对心功能的影响进行汇总，综述了国内外大量学者在这方面的研究，重型颅脑损伤与普通的心脏病有明显的区别，它具有一过性的特点，对于动态心电图异常改变患者不需要采取特殊治疗措施，但是需要密切监测，发生致病性心律失常应及时干预，从而降低对心脏的损害，必要时可联合血清心肌酶指标进行联合监测，让患者获得好的转归。

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