郭 娜 高兴春 王 宁 胡志芳 李爱连 姜凤良（西安医学院免疫学教研室，西安 710021）

医学免疫学有独特的学科特点：作为一门理论性很强的基础学科，对于学生理解人体免疫系统的正常生理以及病理情况下临床疾病的发病机制起到非常重要的作用；作为一门实用性也比较强的应用学科，其实验原理及技术已然成为科学研究的重要基础［1-3］。学好医学免疫学无论是对于本科生进入临床工作打好理论基础，还是继续研究生学习提高科研能力等方面都具有重要的作用。但是，这门课程内容繁杂、抽象，名词概念、英文缩写符号多，前后知识联系广泛，医学生初次接触这门课时，常常感到枯燥、难学、难记、更难应用，被学生视为“最头疼”的医学基础课程之一［4］。

所以，如何使医学生学懂、学活免疫学理论知识，已然成为免疫学教学工作者亟待解决的重要问题。近年来，本教研组在免疫学理论教学、实验教学及课程评价等方面不断进行教学改革，收到了良好的教学效果［5-7］。通过免疫学教学改革，旨在打造一门学生喜欢、实用性强的医学免疫学金课，全面提高学生综合素养，力争促使学生在掌握免疫学基础理论知识的同时，提高学生运用所学知识分析、解决免疫学相关问题的能力，为医疗卫生领域提供更多的应用型及创新型人才。

1 对免疫学理论教学改革的思考

1.1 精心设计教学环节，上好“免疫第一课”免疫学的第一课是绪论，绪论讲授的好坏直接关系到学生后期的学习兴趣。作为教师应该精心设计第一课。首先是要提高学生“兴趣”：通过介绍免疫学的发展简史，深入浅出，从贴近学生的生活出发，如通过讲解每个学生都注射过的疫苗讲到天花的消灭；从“以毒攻毒”的医理讲到抗毒素的应用……，介绍免疫学防治对人类的贡献，让学生一开始就喜欢上免疫学这门课程，提起学生的“学习兴趣”！其次是要理清“思路”：通过和学生分析目录，开门见山，介绍免疫学教材的知识框架和逻辑关系，让学生先对自己要学的知识有一个整体的认识，同时给学生推荐学习免疫学的方法，使学生了解“学什么、为什么学、怎么学”。

上好了“第一课”只是一个开始。在接下来的教学中，老师也应“每日三省吾身”：反思课堂教学过程组织是否周密？学生是否有获得感？是否达到了有意义的学习效果？通过不断反思找出教学环节中存在的问题，并及时改进以期取得更好的教学效果。

1.2 教学过程紧扣免疫学基本原理主线，用好“思维导图”免疫学理论内容以免疫学基本原理为主线，教材一般从抗原出发，引出抗体、补体、细胞因子等免疫分子及免疫细胞，再到免疫器官，从微观到宏观，从个体到整体。在初次接触理论内容时学生难免会对其潜在的知识联系和逻辑性上缺乏系统的认识，导致学习的盲目性及不连贯性。因此，教师在讲解过程中必须对教材内容进行二次梳理及剖析，帮助学生更好地理解知识线索和内在结构间的联系。

思维导图是目前教学中常用的一种方法，通过对思维导图的绘制，学生会将课堂中所学知识进一步内化，成为学生头脑中的理论，这样不仅可以锻炼学生的系统思维能力，而且可以有效地提高学生的学习效果［8］。在教学过程中，要求学生在每次免疫学理论教学之后，按章节进行思维导图的绘制。对于抗原、免疫球蛋白、免疫细胞等知识点繁杂以及补体、MHC分子等相互联系紧密的章节尤为适用。学生主要通过将各类知识点以图文并茂的方式进行展示，从而使得单调的知识点更为形象化，抽象的概念更为具体化。学生绘制思维导图见图1。学生普遍认为绘制思维导图有助于其更清晰的认识所学内容之间内在的逻辑关系，对于理解免疫学的整体知识结构有较大的帮助［9］。教师在每节新课之前会对学生绘制的思维导图抽选1例进行分析点评，主要涉及知识点的总结以及知识面的外延两个方面。教师将知识点间的内在联系进行进一步串联分析，将零散的知识点进行简单化调整，并将其关联性予以扩展，按照逻辑关系增加之前学习过的知识点，进一步固化学生的学习效果。在考前复习方面，学生也普遍反映前期学习过程中绘制的思维导图对复习的质量和效率也起到了很大的作用。思维导图这种突出自主学习的教学模式改革无疑能很好地培养创新性思维以及独立思维能力的医学生。但是思维导图并不能全面应对学习免疫学中出现的任何问题。思维导图的制作，需要每个同学分别按照自己对知识的理解分别设计，设计出来的思维导图必然会反映出制作者的知识掌握水平以及存在的思维漏洞等。有些学生往往会比较重视导图本身的美观性，而忽视知识点的系统性、关联性，所以要求教师在充分尊重学生的个体化差异的理念下，按照学生思维导图上反映出的问题提供针对性的指导，使思维导图发挥更好的作用。

图1 学生制作思维导图举例Fig.1 Example of students′mind mapping

1.3 探索多种教学方法的联合应用 医学免疫学课程理论内容主要包括2部分：基础免疫学和临床免疫学。以我校五年制临床卓越班为试点，进行了医学免疫学课程的教学改革，取得了较好的效果［5-7］。课程改革主要根据不同的教学内容和教学目标，采取分阶段、分方法的LBL（lecture based learning）、CBL（case study based learning）、TBL（team based learning）及PBL（problem based learning）多轨联合教学模式。多种方法联合应用，取长补短，相得益彰，旨在全方位提高学生的综合素质，见图2。教学课时等具体安排见表1。

表1 医学免疫学多轨教学进度安排表Tab.1 Schedule of multi-track teaching in medical immunology

图2 医学免疫学多轨教学模式Fig.2 Multi-track teaching model of medical immunology

基础免疫学部分：对于理论性强、理解难度大的基础免疫学阶段的学习主要采取传统的LBL教学方法［5-6］。在教学过程中学生普遍反映2个优点：一是LBL教学方法能够使他们快速理解免疫学不同章节知识之间潜在的联系，大大提高了学习效率，而不是像无头苍蝇一样学完了还很茫然。对于没有掌握基础知识的初学者来说，单纯使用PBL教学模式，并不适合学生的自由探索，存在学习效率低、知识点掌握欠缺等多种问题，而传统的LBL教学模式则能弥补这一缺憾，LBL教学有利于学生在短时间内掌握一些复杂、抽象、难懂的内容。相应的，对于LBL教学中学生自主学习、独立获取知识能力的薄弱则可以在CBL及PBL教学中得以加强。二是经过前期基础免疫学部分的LBL教学，学生可以对免疫学晦涩难懂的基本原理有一个宏观的认识，在拥有一定的知识储备之后，可为后期进行CBL及PBL教学提供思考的前提，提高学生自主学习的兴趣。相反，如果课程全程采用CBL或PBL方法进行教学，无疑会增加学生理解的难度，挫伤学生学习的积极性。

临床免疫学部分：临床免疫学部分更多的是基础免疫学部分的扩展和应用。学生在充分掌握了基础理论知识后，对后期临床知识能够融会贯通，因此更适合开放式教学模式。CBL教学模式是一种以临床实例与病例为基础的教学模式，CBL联合TBL教学是在师资有限的情况下替代PBL教学的一种措施。相对于PBL教学而言，可以打破分组上课的局限，但是无法做到对每个学生的兼顾。临床免疫学部分涉及的内容相对比较多，对于普通本科院校学生普遍较多、师资有限的情况下，无法做到全程PBL教学。首先采用CBL联合TBL教学法，分别从超敏反应性疾病、肿瘤免疫、移植免疫等多个章节引入病案，要求所纳入病案能够反映各章节的基本知识要点，并以1～2个主要问题为切入点，学生在回答主要切入问题的基础上，可进行拓展问题的提出。对学生进行分组后，确定病案的汇报组。不同于真正的PBL教学，除了汇报组之外，还有多数学生不能参与到病案的最终汇报里，基于这一点，本课题组考虑在设置病案主要问题和拓展问题的同时，也进行了基础问题的设置。基础问题涵盖了学生所学章节的重点与难点，要求班级所有学生进行教材的自学，并查阅相关资料，达到对学生的全面监控。当汇报组汇报结束后，班内其他同学向汇报组就学习中存在的疑问进行提问，同学们积极回答，气氛活跃，调动了班级所有学生的学习主动性。通过CBL联合TBL教学模式，逐步培养了学生自主学习能力以及临床逻辑思维能力之后，引入2个案例进行PBL教学，配备师资在PBL教室进行。前期准备了“沉重的代价”（系统性红斑狼疮）、“没有硝烟的战争”（艾滋病）等5个PBL案例，每年度抽选2个，避免学生跨届沟通，增加案例的新鲜度。教师在讨论课前将案例发给学生，课堂上学生围绕案例进行“头脑风暴”，提出问题并进行讨论、归纳，课后组内查找资料、交流总结、形成统一方案、并做到组内同学共享，最终问题解决。在PBL案例讨论完成后，由教师对整个案例进行总结和归纳，学生查缺补漏，达到学习目的。

教师们认为PBL（或CBL）教学法作为一种开放式的教学模式，需要教师和学生的紧密配合，教师不再是知识的提供者，而是引导者和督促者，让学生成为学习的主体，建立自主学习的意识，承担学习的责任。从案例问题的提出、学习目标的设定、学习计划的制定、资源的整合、知识技能的补缺到结果的呈现，层层推进，在一步步面临和解决各种问题的过程中，获得真正的综合能力的提升：能够分工、协作去发现问题并解决问题。前期教改发现：学生从被动到主动，变化是非常快速和明显的，一旦把学生带入自主学习的轨道上，学生学习知识、寻求问题答案过程中思维的锻炼、综合能力的提升，是传统LBL教学方法所无法追赶的［6］。

1.4 线上线下联动全方位提高学生学习效果 近几年，线上线下联动方式已经应用到各个学科的教学过程。许多教师在教学中采用了翻转课堂、慕课等教学模式，以期提高学生学习效果［10-11］。利用超星泛雅平台、对分易、雨课堂等网络教学平台，在上课前将课程资料（教学大纲、PPT课件、动画视频、微课等）通过平台发给学生，要求学生做好课前预习，做到“先学后教”，课后通过平台布置作业、与学生互动，及时了解学生学习情况，并为学生提供免疫学相关信息的网络资源，比如学校图书馆提供的电子期刊等媒体数据库；校园网上提供的省级、国家级精品课程；国外的优秀教学资源（khan academy）以及常见的医学综合网站丁香园免疫学版块等，均可为课堂教学提供很好的支撑作用［12］。在教学过程中发现，学生对线上资源的利用程度很大一方面取决于教师的推广程度，教师应在课程教学中向学生渗透利用网络资源促进学习的意识，并为学生提供一个快速了解、访问相关网络学习资源的渠道。因此，在开始上课之前，会在网络教学平台上将相关知识的链接资源推送给每位学生，方便其进行搜索学习。医学免疫学作为一门知识更新快速的学科，教师在教学过程中需要不断追踪和探索线上资源的教学模式，发挥好网络的桥梁作用，才能适应未来教学发展的需要。

2 对免疫学实验教学改革的思考

免疫学实验技术是免疫学的重要组成部分。它不仅是临床多种疾病的辅助诊断方法，更是生命科学研究常用的工具和手段。因此，为医学本科生开设必要的免疫学实验项目是非常重要的［13］。国内一些普通医学院校免疫学实验课的现状是值得思考和改进的。目前存在的主要问题是：由于受到招生规模、实验条件和课时的限制，所开设的实验项目仍然停留在验证性实验的水平上，缺少综合设计性实验。随着临床免疫检验新技术、新方法的不断涌现，医学免疫学实验教学改革迫在眉睫。如何在学生数量多、学时有限的情况下培养本科生免疫实验的思维及技能是一个亟待解决的问题。本教研组的做法是：首先，组织骨干教师去附属医院检验中心进行参观学习和调研，与从事免疫学检验的一线人员共同座谈研讨。其次，对本科生使用的实验指导进行修订，删除陈旧、过时的内容，适当增加新技术和新方法。第三，学习借鉴其他医学院校开设的实验项目和方法。近年来，开展了从抗原制备、免疫动物、分离血清，到抗体效价测定等层层推进的系列综合实验，并将传统的沉淀反应（凝胶沉淀试验）替换成免疫比浊法。下一步设想在教改班开展动物实验，从解剖动物观测免疫器官、分离外周血单个核细胞、鉴定T淋巴细胞及其亚群等综合性实验项目。

3 对免疫学课程评价方法改革的思考

3.1 传统的终结性评价的弊端 终结性评价是许多医学院校多年来一直采用的一种传统的评价方式，主要是在学习阶段末以考试成绩来评定学生学习能力和教学质量［14］。这种评价不能全面有效地反映学生对整个课程知识的理解、掌握程度以及灵活应用所学专业知识分析问题和解决实际问题的能力。实际情况是有些学生为了考试过关，不通读教材、不理解知识、不悟基本原理，只是通过死背硬记、反复刷题或者押题等侥幸心理应付过关。学生所学知识往往记忆时间短，容易忘记，更难应用所学知识解决临床上的实际问题。所以，这种考核方式在免疫学教学过程中必须加以改进。

3.2 在免疫学教学中引入形成性评价的优势 形成性评价（formative evaluation）相对于传统的终结性评价而言，是一种“过程与结果并重”的评价方式。教师在教学过程中通过观察、问卷调查、学生自评、互评等方式对学生的学习态度、学习能力等多方面进行持续性评价［15］。根据免疫学课程设计的特点，终结性评价和形成性评价占比为60%和40%。在形成性评价过程中引入了思维导图评价（占比10%）、CBL及PBL学生互评（占比10%）、CBL及PBL教师课堂评价（占比10%）、实践教学评价（占比10%）的多重评价体系，旨在全面反映医学生记忆、理解和掌握免疫学基本原理，以及对临床问题的分析和解决能力。其中思维导图评价主要是教师根据学生绘制的思维导图进行打分，平均计算；CBL及PBL学生互评及教师课堂评价均设计了相应的评价量化表格，由学生和教师分别进行打分，汇总后完成；实践教学评价则是由每次实验报告的打分平均计算而来。这种评价方式相对削弱了单纯期末理论分数的占比，但是无疑增加了教师的工作量。因此，我校在教学改革课程的工作量计算中给予了适当的倾斜，按1.5的系数进行增加，这在一定程度上提高了教师进行教学改革的积极性。

综上所述，作者认为：免疫学教学作为一个系统工程，教师要根据不同层次对象、不同教学内容采用不同的教学方法。免疫学理论课堂教学应由单一教学模式转向多轨教学模式、实验教学应由验证性实验转向综合设计性实验、课程评价应由终结性评价转向形成性评价，全方位点燃医学生学习免疫学的热情和兴趣，达到提高本科生免疫学教学质量的目的。