张 杰，王庆大，张小舟，屈茜萍，张绍华，李富贵

( 自贡市第一人民医院，四川 自贡 643000)

脾破裂是指患者因各种原因所致的脾实质破裂。根据发病的原因，可将脾破裂分为外伤性脾破裂、医源性脾破裂及自发性脾破裂。相关的调查数据显示，脾破裂的发病率约为腹部开放性损伤总发病率的10%，约为腹部闭合性损伤总发病率的20% ～40%[1]。有研究表明，临床医生要根据外伤性脾破裂患者脾损伤分级的情况，为其选择适宜的手术进行治疗[2]。开腹脾切除术、腹腔镜脾切除术等均是临床上治疗外伤性脾破裂的常用术式。有研究表明，外伤性脾破裂患者在接受脾切除术后，可导致凶险性感染、冠状动脉硬化、继发性肺动脉高压等术后并发症，从而影响其预后[3-4]。Mouttalib S[5]等的研究表明，接受腹腔镜脾切除术后的患者一旦发生感染性休克，其死亡率高达50% ～80%。近年来，腹腔镜脾部分切除术被应用于外伤性脾破裂的治疗中。本文主要是探讨用腹腔镜脾部分切除术治疗外伤性脾破裂的临床效果。

1 .1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2017 年2 月至2020 年7 月期间在自贡市第一人民医院接受手术治疗的25 例外伤性脾破裂患者。本研究经自贡市第一人民医院医学伦理委员会批准。将这25 例患者分为LS 组（n=13）和LPS 组（n=12）。在LS组患者中，有男7 例，女6 例；其年龄为21 ～50 岁，平均年龄为（27.93±10.57）岁；其中，脾损伤分级为Ⅰ级的患者有2 例，为Ⅱ级的患者有6 例，为Ⅲ级的患者有5 例；因车祸导致脾破裂的患者有8 例，因高空坠落导致脾破裂的患者有4 例，因其他外伤导致脾破裂的患者有1 例；合并肋骨骨折的患者有3 例，合并肺挫伤的患者有1 例，合并肢体骨折的患者有2 例。在LPS 组患者中，有男7 例，女5 例；其年龄为20 ～47 岁，平均年龄为（26.12±10.19）岁；其中，脾损伤分级为Ⅰ级的患者有3 例，为Ⅱ级的患者有5例，为Ⅲ级的患者有4 例；因车祸导致脾破裂的患者有7 例，因高空坠落导致脾破裂的患者有3 例，因其他外伤导致脾破裂的患者有2 例；合并肋骨骨折的患者有2 例，合并肝挫伤的患者有2 例，合并肺挫伤的患者有1 例。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 研究对象的纳入标准及排除标准

研究对象的纳入标准是：1）患者进行腹部CT 检查、腹部超声检查的结果显示，其患有外伤性脾破裂。2）患者进行腹部B 超检查的结果显示，其腹腔内存在积血。3）患者的脾损伤分级为Ⅰ～Ⅲ级。4）患者的生命体征平稳。5）血流动力学稳定或血流动力学不稳定，但经短期抗休克等治疗后恢复[6]。6）患者不存在凝血功能障碍[7]。7）LPS 组患者切除脾脏的体积不超过原脾脏体积的2/3[8]。8）患者在腹部受伤后48h 后发生的脾破裂。9）患者签署了同意参加本次研究的知情同意书。其排除标准是：1）患者合并有空腔脏器穿孔、胸外伤等。2）患者的脾损伤分级为Ⅳ级。3）患者曾接受过腹部手术[9]。4）患者血流动力学的指标异常。5）患者合并有肝硬化，且其病情处于失代偿期。

1.3 方法

对LS 组患者进行腹腔镜脾切除术。方法是：1）协助患者取仰卧位（头高脚低），使其双下肢呈“人”字形，使其身体向右侧倾斜15°～30°。2）对患者进行气管插管全身麻醉。3）施术者在患者的脐部上缘做一个长度为10 mm的手术切口（将该手术切口作为观察孔），为其建立人工气腹，并将气腹的压力控制在10 ～14 mmHg。4）施术者在患者左侧锁骨中线和左侧肋骨下缘的交界处做一个长度为12 mm 的手术切口（将该手术切口作为主操作孔）；在其左侧腋前线肋下缘和剑突处分别做一个长度为5 mm 的手术切口（将这两个手术切口作为辅助操作孔）。5）经观察孔置入腹腔镜，在腹腔镜的辅助下，探查患者的腹腔，观察其脾脏出血点的位置。6）使用纱布对出血点进行压迫止血。7）经主操作孔置入超声刀，使用超声刀打开胃结肠韧带及脾胃韧带，充分暴露脾动脉。8）使用锁扣夹对脾动脉进行结扎，然后使用超声刀离断脾动脉、脾脏周围黏连的组织等，充分暴露脾蒂。9）使用锁扣夹对脾蒂的血管进行逐一结扎，或者使用腔内直线型切割吻合器离断脾蒂。10）使用超声刀切除脾脏后，经辅助操作孔置入组织剪，用组织剪将切除后的脾脏剪成3 ～5 块。11）经观察孔取出被剪碎的脾脏。12）在脾窝留置引流管，关闭手术切口。对LPS 组患者进行腹腔镜脾部分切除术。方法是：1）协助患者取仰卧位（头高脚低），使其双下肢呈“人”字形，使其身体向右侧倾斜15°～30°。2）对患者进行气管插管全身麻醉。3）施术者在患者的脐部上缘做一个长度为10 mm 的手术切口（将该手术切口作为观察孔），为其建立人工气腹，将气腹的压力控制在10 ～14 mmHg。4）施术者在患者左侧锁骨中线和左侧肋骨下缘的交界处做一个长度为12 mm 的手术切口（将该手术切口作为主操作孔）；在其左侧腋前线肋下缘和剑突处分别做一个长度为5 mm 的手术切口（将这两个手术切口作为辅助操作孔）。5）经观察孔置入腹腔镜，在腹腔镜的辅助下，探查患者的腹腔，观察其脾脏出血点的位置。详见图A。6）使用纱布对出血点进行压迫止血。7）在腹腔镜的辅助下，对患者的腹腔进一步进行探查，确定其未合并有其他脏器损伤，且其脾损伤分级为Ⅰ～Ⅲ级。8）经主操作孔置入超声刀，使用超声刀打开胃结肠韧带、脾结肠韧带及脾肾韧带等，充分暴露脾蒂。9）在脾门处，分离脾动脉血管、脾静脉血管及脾极血管。10）根据病变的位置，使用锁扣夹对相应的脾动脉血管、脾静脉血管及脾极血管进行结扎，然后能够看见一条缺血线。11）使用超声刀在距离缺血线的0.5 ～1 cm 处对缺血的脾脏进行切除。详见图B。患者出血点的位置若为脾下极，施术者还要离断其脾下极相应的韧带（如脾结肠韧带、脾肾韧带、膈结肠韧带、脾胃韧带等），但要保留其脾膈韧带和胃短血管。患者出血点的位置若为脾上极，施术者要离断其脾上极相应的韧带（如脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带等），但要保留其结肠韧带。在对缺血的脾脏进行切除时，施术者使用锁扣夹对直径≥3 mm 的血管进行结扎，使用超声刀对直径＜3 mm的血管进行电凝止血。12）使用超声刀切除脾脏后，经辅助操作孔置入组织剪，用组织剪将切除后的脾脏剪成3 ～5块。13）经观察孔取出被剪碎的脾脏。14）对脾脏的横断面进行电凝止血。15）在脾窝留置引流管，关闭手术切口。

图A ：对患者进行腹部CT 检查的结果显示，其出血点位于脾下极。

图B ：在距离缺血线的0.5 ～1 cm 处对缺血的脾脏进行切除

1.4 观察指标

观察两组患者进行手术的时间、术中的出血量、术毕至肛门首次排气的时间、住院的时间、住院的费用及术后并发症的发生率。术后并发症包括胰瘘、脾静脉血栓形成、肺部感染等。

1.5 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 26.0 统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 或Fisher 确切概率法检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标

治疗后，两组患者进行手术的时间、术中的出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与LS 组患者相比，LPS 组患者术毕至肛门首次排气的时间、住院的时间均更短，其住院的费用更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 两组患者术后并发症的发生率

治疗后，LPS 组患者术后并发症的发生率〔16.7%（2/12）〕低于LS 组患者术后并发症的发生率〔30.8%（4/13）〕，差异有统计学意义（P=0.015）。详见表3。

表2 两组患者的临床指标（± s）

表2 两组患者的临床指标（± s）

组别 例数 进行手术的时间（min） 术中的出血量（ml） 术毕至肛门首次排气的时间（d） 住院的时间（d） 住院的费用（元）LPS 组 12 178.75±48.15 234.17±125.51 1.69±0.48 8.50±1.45 30541.17±3741.15 LS 组 13 178.46±41.05 230.77±161.42 2.27±0.30 11.08±3.45 35136.73±4345.71 t 值 0.016 0.058 -3.592 -2.397 -2.822 P 值 0.987 0.954 0.002 0.025 0.01

表3 两组患者术后并发症的发生率

3 讨论

脾脏是人体重要的免疫器官，同时也是腹腔脏器中较易受损的器官之一。相关的调查数据显示，外伤性脾破裂的发病率呈现逐年上升的趋势。近年来，临床上常采用腹腔镜脾部分切除术对脾脏良性病变患者和医源性脾破裂患者进行治疗。但笔者发现，用腹腔镜脾部分切除治疗外伤性脾破裂的研究较少。有研究表明，在对外伤性脾破裂患者进行腹腔镜脾部分切除术的过程中，施术者在对其脾门处二级脾蒂的血管进行结扎后，可见一条明显的缺血线，在该条缺血线的0.5 ～1 cm 处对缺血的脾脏进行切除，可显著降低其术后并发症的发生率[10-11]。临床实践证实，在对外伤性脾破裂患者进行腹腔镜脾部分切除术，因为没有完全离断脾门血管的主干，避免了脾门血管内膜的损伤、盲端形成导致血流动力学的改变，从而减少了其在术后因血小板聚集而发生脾静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成等并发症。此外，在对外伤性脾破裂患者进行腹腔镜脾部分切除术的过程中，部分患者可保留其脾下极，减少了从胰尾汇入脾蒂的小血管损伤，从而可避免其发生胰腺炎、胰瘘等术后并发症。由此可见，腹腔镜脾部分切除术具有安全性高、患者术后并发症少等特点。相关的调查数据显示，接受腹腔镜脾脏部分切除术后的外伤性脾破裂患者脾脏的再生率约为5% ～22%[12-13]。有研究表明，外伤性脾破裂患者的年龄越小，其在接受腹腔镜脾部分切除术后脾脏再生的能力越强。以往，临床上常对外伤性脾破裂患儿进行保守治疗，从而使其错失了接受手术治疗的最佳时机。近年来，临床上常对外伤性脾破裂患儿进行腹腔镜脾部分切除术。临床实践证实，对外伤性脾破裂患儿进行腹腔镜脾部分切除术的过程中，施术者通过保留其正常的脾脏组织，可有效地避免其发生胰腺炎、术后凶险性感染等术后并发症，从而改善其预后。本次研究的结果说明，用腹腔镜脾部分切除术对外伤性脾破裂患者进行治疗的临床效果较好，可有效地缩短其术毕至肛门首次排气的时间，减少其住院的费用，降低其术后并发症的发生率。