丹静静 陶树东 黄永望

声带振动产生的只是一些较弱的单调基音，经共鸣腔作用后才能形成悦耳的声音。共鸣腔是由喉腔(声门上区)、咽腔、口腔、鼻腔、鼻窦以及它们的附属器官所组成，这些结构的任何改变，都可能对嗓音共鸣产生影响。其中鼻腔共鸣发生在鼻腔、鼻窦，在发非鼻音时，软腭抬起，关闭鼻咽通道，气流从口腔呼出；在发鼻音时，软腭下垂，开放鼻咽通道，气流从鼻腔呼出。在汉语系统中，只有/m/、/n/、/ng/三个鼻音需要鼻腔共鸣，自然的言语声要求适度的鼻音。

功能性鼻内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery, FESS)虽属于微创手术，但仍不同程度地改变了鼻腔和鼻窦的结构，尤其是鼻道窦口复合体周围的解剖结构，理论上将影响鼻腔共鸣，进而影响患者的语音音色。本研究通过客观评估慢性鼻窦炎男性患者FESS前后的鼻腔共鸣功能，探讨FESS手术对慢性鼻窦炎男性患者鼻音的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 2017年6月至2019年8月在天津市第三中心医院耳鼻咽喉头颈外科因慢性鼻窦炎行全组鼻窦开放术的男性患者60例(FESS组)，年龄28～45岁，平均37.57±5.31岁。选取本院学生及职工60例为正常对照组，男性，年龄22～48岁，平均36.48±7.56岁。两组年龄差异无统计学意义。本研究经医学伦理委员会批准，所有测试对象签署知情同意书。

入选标准：智力正常，发育正常，以汉语普通话为其交流语言，不是来自/n/、/l/不分的方言区，未经过专业发声训练及歌唱训练等；鼻腔无明显息肉，鼻中隔无明显偏曲，鼻咽部无明显异常；口腔及咽喉部结构和功能正常，无听力障碍，无呼吸系统及神经系统疾病。正常对照组无嗓音、言语等障碍；FESS组符合中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)的诊断标准[1]。排除标准：鼻息肉患者；合并有唇裂、腭裂或唇腭裂患者；既往有鼻部、鼻咽部、软腭手术史或腭咽成形术患者；并发血液、心脏、胸部、腹部等全身系统疾病及其它手术禁忌症的患者；长期酗酒和3个月内服用过影响精神和神经系统药物的患者；FESS后不能完成随访。

1.2FESS手术及随访 FESS组患者均由同一人采用从前到后进路(Messerklinger术式)行全组鼻窦开放术，术后鼻腔填塞甲壳素止血敷料及止血海绵，术后常规予抗生素静脉点滴2～3天以预防感染，术后24～48小时取出鼻腔填塞物，给予生理盐水鼻腔冲洗2次/日，鼻用糖皮质激素喷鼻2次/日。术后2周、1月、2月、3月时行鼻内镜检查，清理窦腔积聚的粘液、假膜、结痂及形成阻塞的囊泡等。

1.3鼻腔共鸣评估方法 FESS组患者于术前2天内、术后2周、术后3月分别行鼻腔共鸣功能的评估，检查前均进行生理盐水鼻腔冲洗，鼻内镜下清理鼻腔分泌物。对照组评估一次。采用美国Kay公司的Nasometer Ⅱ6450型鼻流计进行鼻腔共鸣功能评估。测试室的背景噪声≤40 dB A。患者取正坐位，戴上头套，将隔音板垂直面部置于上唇与前鼻孔之间，紧贴皮肤，阻止气流通过，并使上下麦克风位于面部正中线处。要求患者用平时说话的音调和响度朗读测试材料，每个语句重复朗读三次，间隔1秒，将每个语句三次测得的平均鼻音率的均值作为其测试结果。如果测试语句的平均鼻音率较其他两次明显异常(±20%)或者出现错误则重新录音。测试者及分析者均为同一人。

测试材料为含鼻辅音成分不同的三个语句，分别为：“我和爸爸吃西瓜”(非鼻音句，鼻辅音为0%)、“我和妈妈喝牛奶”(口鼻音句，鼻辅音为57%，接近日常对话的音素成分)、“妈妈、妹妹和奶奶喝牛奶”(鼻音句，鼻辅音为80%，特点是存在大量的鼻辅音)[2]。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件包对数据进行统计分析，变量进行正态性检验，符合正态分布，采用t检验。

2 结果

FESS组中1例患者术后撤出鼻腔填塞物时可见少许活动性出血，予1%麻黄素滴鼻液喷鼻后血止。其余患者均无感染、出血及其它并发症。

正常对照组及FESS组手术前后各测试句的鼻音率见表1，可见，FESS组术前、术后2周及术后3月非鼻音句的鼻音率与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.597，P=0.931，P=0.248)；FESS组术前口鼻音句、鼻音句的鼻音率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2周时，口鼻音句、鼻音句的鼻音率较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但仍低于对照组(P<0.05)；术后3月时，口鼻音句及鼻音句的鼻音率较术后2周升高，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较没有明显差异(P=0.326，P=0.175)。

表1 正常对照组及FESS组手术前后鼻音率值

3 讨论

鼻音是语音的组成部分之一，鼻音正常与否直接关系到语音质量的好坏[3]。目前较广泛采用的鼻音客观评估声学指标为鼻音率(nasalance score)[4]，通过分别测量鼻腔和口腔的声能水平来计算鼻腔能量的比例，即鼻腔声能与鼻腔声能、口腔声能之和的比值，反映发音时鼻音成分的多少，以客观评估鼻腔共鸣功能。

国外有关FESS对鼻音影响的研究结论不尽一致，多数学者认为，鼻窦炎术后鼻音率会升高。Hong等(1997)对26例多发性鼻息肉患者FESS前后鼻音句的鼻音率进行测量，结果显示术前患者的鼻音率为45.7%，术后3周鼻音率为57.8%，超过正常值(鼻音率54.7%)。Soneghet 等[5]通过研究40例慢性鼻窦炎患者FESS前后鼻音句的鼻音率发现，术前鼻音率为38.0%，术后2天鼻音率降低为33.8%，术后4～5周鼻音率明显增加到42.9%，认为FESS虽为功能性手术，但对鼻音仍有一定影响。Amer等[6]对23例鼻窦炎患者FESS前后鼻音句和非鼻音句的鼻音率研究显示，术后1月时鼻音句和非鼻音句的鼻音率均升高，术后3月基本恢复到术前水平。Kim等[7]采用鼻音句和非鼻音句对11例鼻窦炎患者FESS手术前后鼻音率研究发现，FESS术后1月鼻音率升高，术后3个月时恢复到术前水平，认为鼻窦手术会改变共鸣腔的形状，从而在术后早期对鼻音率产生影响，但随着术腔恢复，鼻音率恢复到术前水平，提示FESS对鼻音的影响是暂时的。江荣山等[8]对81例慢性鼻窦炎患者研究后指出，无论患者是否合并鼻息肉、过敏性鼻炎，FESS术后6个月鼻音率升高。乐建新等[9]采用鼻音句“密密麻麻，慢慢腾腾”对慢性鼻窦炎鼻息肉患者FESS手术前后鼻音率研究发现：术后1个月Ⅱ型1期患者鼻音率即恢复正常，II型2期、3期及III型患者鼻音率均明显改善，但仍低于正常值；术后3个月Ⅱ型2期、3期患者鼻音率达正常值下限，Ⅲ型患者仍未恢复正常。2007年乐建新[10]再次采用该鼻音句对慢性鼻窦炎患者FESS前后的鼻音率进行研究，发现手术对Ⅰ型1期患者的鼻音率没有明显影响，Ⅰ型2期和Ⅰ型3期患者在术前及术后1个月鼻音率较正常人低，直到术后3月术腔上皮化后鼻音才恢复正常；提示FESS术后不能立即改善鼻音状况，鼻音在较长一段时间内仍表现异常。

本研究中，FESS组术前、术后2周及术后3月非鼻音句的鼻音率与正常对照组比较，差异无统计学意义。非鼻音句不含鼻辅音，发音时软腭抬起，关闭鼻咽通道，气流从口腔呼出，主要评估患者腭咽闭合情况；本文两组测试对象的腭咽闭合情况是正常的，故非鼻音句的鼻音率在两组中没有显著差异。FESS组术前口鼻音句、鼻音句的鼻音率明显低于对照组，考虑鼻窦炎患者的鼻腔、鼻窦粘膜炎性肿胀，阻碍了气流在鼻腔的传递，使鼻流计在收集发音时鼻腔传出的声能减小。术后2周时，FESS组口鼻音句、鼻音句的鼻音率较术前明显改善，但仍低于对照组，考虑FESS术后清除了病变组织，重建了鼻腔鼻窦通气引流，粘膜炎症消退，鼻腔气流阻力减少，鼻音能量较术前有所增强，但术后术腔粘膜肿胀，囊泡增生，鼻腔、鼻窦的共鸣特性尚未完全恢复，鼻音较对照组仍有所下降；同时也可能因为软腭的反馈调节作用，术后改变了患者长期鼻塞、闭塞性鼻音情况，鼻音明显增强，通过听觉-软腭反馈调节机制，使鼻音有所下降[9,10]。术后3月时，FESS组口鼻音句及鼻音句的鼻音率较术后2周改善，恢复到正常值；可能的原因是术后3月时，术腔已上皮化，粘膜肿胀消退，鼻腔鼻窦通气引流已恢复正常。

综上所述，FESS对不伴鼻息肉的慢性鼻突炎男性患者的鼻音有一定影响，对职业用声者行FESS手术前必须告知手术对语音的可能影响。但不同的鼻窦手术以及患者年龄、性别对鼻音的影响及长期效果，仍需进一步研究。