赵娟 杨富英 华学锋 赖文婷 何敏超

1广州市第一人民医院肝胆外科 510180；2广州市第一人民医院神经内科 510180；3广州市第一人民医院急诊科 510180

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是我国老年患者的主要死因［1］，在超急性期（发病4.5 h 内）静脉溶栓是有效减轻致残率和病死率的方法，越早溶栓效果越好。从到达急诊至开始静脉溶栓时间（door to needle time，DNT）为最关键指标，各大指南均认为DNT 需尽量缩短，2018 年美国心脏协会/美国卒中协会指南［2］建议 DNT 在 60 min 内。但临床实践中DNT 较长，我国多项研究显示平均DNT 超过指南建议的60 min［1，3-4］。缩短院前延误有赖于长期多途径的公众宣教，而缩短院内延误相对见效更快，在临床工作中更为重要。本院自2017 年11 月开始对急诊超急性期脑梗死患者溶栓流程进行改造，取得较好效果，并于2019年5月被授予国家级“高级卒中中心”单位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2016年1月到2019年12月本院急诊收治的行静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者158例为研究对象，其中男102例，女56例，年龄（69.12±12.75）岁，各年度间性别、年龄比较差异均无统计学意义。（1）纳入标准：自行急诊就诊，符合脑梗死诊断标准并符合静脉溶栓治疗适应症；患者家属知情同意，并最终进行溶栓。（2）排除标准：未进行溶栓的患者；反复短暂脑缺血发作行溶栓者；病例资料不全者；120转运以及外院转运的患者。

1.2 方法

1.2.1 改造前流程 护士在接诊台常规接诊分诊，根据患者排队顺序依次送入诊室予以诊查；获得头颅CT 报告排除岀血后急诊医师通知神经内科医师；神经内科医师获得知情同意，患者家属缴费及办理住院手续后送入病房进行溶栓。

1.2.2 改造后流程 （1）卒中识别及快速响应的培训。根据FAST［口角歪斜（face）、单侧上肢平举无力（arm）、语言障碍（speech）时，立即寻求救助（time）］作为急救人员快速识别早期卒中工具。120 出车人员在发现疑似卒中并在时间窗的患者时提前激活急诊及卒中团队。定期培训、考核，明确所有接诊护士均具有快速识别溶栓患者及给予溶栓帮助的目标。（2）卒中专科护士岗位设置。建立并完善院内卒中专科护士的培训考核制度、资格认证及岗位职责。接诊台24 h 有卒中护士在岗。从接诊、溶栓，到护送溶栓患者入住卒中单元病房，全程由卒中专科护士跟进，规范落实溶栓路径。（3）优化评判溶栓路径。在急诊医师判断可能需要溶栓后，开具血糖、血压、指尖血氧饱和度检测、血常规、生化、凝血、头颅CT 的医嘱后，呼叫护士进行留取血样，督促护工转运患者快速扫描头颅CT，建立以患者入急诊后15 min 内扫描头颅CT 的考核指标。（4）卒中绿色通道的完善。制做卒中绿色通道专用章、卒中患者胸牌，设置卒中诊室、卒中专用抢救床、卒中用品专柜。检验科及影像科按照绿色通道的要求快速检测及出具报告。建立以患者入急诊后30 min内获取CT 报告，45 min 内获取检验报告的考核指标。（5）患者宣教的改进。通过宣教视频的滚动播出及张贴宣传海报，列举溶栓的必要性、重要性、适应证及禁忌证。由卒中护士引导患者及家属在等待卒中团队医师会诊及等待检验、影像结果时进行患者家属教育，强调溶栓快速决策的重要性，协助卒中医师团队缩短获取知情同意的时间。（6）建立卒中中心，加强多学科协作。建立由神经科、急诊科、护理部、放射科、介入手术中心、检验科、药学部及其他相关科室组成的卒中中心。院内卒中团队24 h 在岗，有卒中专用手机随时保持联系，接急诊电话通知后15 min 内到达急诊室。在卒中团队快速判断需要溶栓并获取知情同意后，手写处方并盖卒中专用章，可在患者缴费前由卒中护士前往急诊药房取溶栓用药。（7）静脉溶栓地点前移至急诊室。急诊药房24 h备溶栓药物，由卒中护士在急诊室配置并使用。溶栓同时电话通知卒中单元病房做好接收患者的准备。卒中护士及医师在静脉泵入阿普替酶（静脉溶栓药物）过程中转送患者至卒中单元病房。建立以患者入急诊后60 min内进行静脉溶栓的考核指标，改造后的溶栓流程及目标时间节点见图1。

1.2.3 关键时间节点 建立3 个时间节点：入急诊到扫描头颅CT 的时间，扫描头颅CT 到签署知情同意的时间，签署知情同意到开始溶栓的时间。3个时间相加得到DNT。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0进行数据处理，首先对年龄及3 个时间节点进行正态分布检验及方差齐性检验，不符合正态分布的计量资料数据使用M（P25，P75）表示，符合正态分布的计量资料数据使用以均数±标准差（）表示的方式描述，符合正态分布的数据使用独立样本t检验/F检验，不符合的使用非参数检验，选择K 独立样本检验中的Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2016 年至2019 年急性脑梗死患者经急诊溶栓的例数逐年增加，2016 年 20 例、2017 年 22 例、2018 年 46 例、2019 年70 例；溶栓达标率逐年提高，2016 年5.00%、2017 年9.09%、2018年43.49%、2019年55.71%。DNT中位数由改进前的112 min（2016年）缩短到59 min（2019年），DNT最短为24 min，4年间各时间节点变化具体见表1，具体差值见表2。

3 讨 论

图1 改造后的溶栓流程及目标时间节点

表1 2016—2019年急性脑梗死患者各溶栓时间节点的变化情况[min，M（P25，P75）]

表2 2017—2019年急性脑梗死患者各溶栓时间节点与2016年的差值（min）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是严重影响人民健康的疾病，是目前中国老年患者最主要的死因［1］。“时间就是大脑”，AIS发生后再灌注治疗每延迟1 min，将死亡190万个神经元［5］。研究前通过基础调研发现本院急诊DNT耽误时间主要在于：接诊护士没有能力及时发现需要溶栓的患者；缺乏随时准备的卒中团队；等待影像及验血结果时间较长；进行了不必要的多模式影像学检查；卒中团队医生对溶栓的不确定性，对一些较特殊的患者（年龄较大、症状过轻或过重、心源性脑卒中等患者）存在风险厌恶的倾向；患者家属对溶栓风险及机制存在疑虑，宣教时间长；静脉溶栓地点距离急诊太远等。针对这些耽误的主要环节修订急诊溶栓流程，使DNT 相对缩短47.32%。本院DNT 中位数为59 min，稍短于 NINDS 所建议的 60 min［6］和上海华山医院的74 min［7］，但长于上海长海医院的 44.3 min［8］和深圳市第二人民医院的 51.89 min［9］。

从关键时间节点的变化来看，入急诊到扫描头颅CT 的时间逐年缩短，与以下因素有关：（1）急诊科医护团队专业技能的提升，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［10］对溶栓前必须完成的检查和非必需的检查都给出了明确的指引，急诊医生专业知识的提升避免了过多检查导致的延误。接诊台护士专业知识的提升可以准确及时的判断疑似AIS患者。（2）绿色通道的完善，患者无需缴费即可优先化验血标本及行CT检查，立即出具报告。

扫描头颅CT到签署知情同意的时间虽逐年缩短，但差异无统计学意义。延误减少与以下因素有关：（1）卒中专科护士在处置患者的间隙进行初步的健康教育，缩短卒中团队获得知情同意的时间。（2）卒中团队24 h在岗，在获取CT口头报告后即开始进行知情同意的谈话，溶栓态度较前更为积极。延误减少效果不明显与我国公众AIS的健康教育欠缺有关。有文献报道，从获得影像学检查结果至开始使用溶栓药的平均时间为85 min，较同期欧美国家多出30～60 min。溶栓的知情获取困难是我国目前DNT较欧美国家明显延长的主要原因（英美等发达国家静脉溶栓无需知情同意）［1］。

签署知情同意到开始溶栓的时间逐年缩短，与以下因素有关：溶栓地点由病房前移到急诊，避免了转运耽误的时间；无需患者缴费即可通过绿色通道在急诊药房拿到溶栓药物，避免了缴费和药房送药到病房延误的时间。

急诊溶栓流程改造是缩短院内延误的重要措施［11］。尽管经过流程改造后，DNT明显缩短，但与发达国家和地区相比，仍然存在进步空间。芬兰赫尔辛基大学中心医院2002年开始将AIS患者首诊地点从急诊室转移到CT室，将DNT缩短至平均20 min［12］。提高AIS患者时间窗内溶栓率除了减少院内延误以外，院前因素也不能忽视。我国80%AIS患者不能在发病3 h内达到医院［5］，如何通过多种途径对公众进行健康教育，提高公众对脑卒中的认识也是我们需要认真思考的问题。