梅冰川

（九江市妇幼保健院（九江市儿童医院）超声科，江西 九江 332000）

先天性心脏病的临床表现与胎儿畸形大小及复杂程度相关，部分畸形早期并无明显症状，但疾病仍会潜在发展，病情较重的畸形在娩出后不久即可发生危重症状，如低氧、休克、咯血、反复呼吸道感染等症状，甚至危及生命[1]。而患有先天性心脏病的胎儿病死率较高，不仅给家庭带来了经济压力及身心创伤，也给社会增加了经济负担，降低社会新生儿出生质量。因此，如何提高胎儿先天性心脏病的早期检出率，对家庭及社会均有重大意义[2]。超声诊断具有无创、操作简单、可重复性强等特点，其可反映胎儿的血液动力学改变、病变程度、范围等[3]。近年来，随着超声影像技术的发展，四维超声广泛应用于产前诊断中，但临床关于其在先天性心脏病中的应用研究报道较少，基于此，本研究探讨产前四维超声诊断胎儿先天性心脏病的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年6月在本院进行产前四维超声诊断的高度疑似胎儿先天性心脏病的孕妇100例。孕妇年龄22～37岁，平均（29.63±3.18）岁；孕周18～30周，平均（24.11±1.33）周；体重指数（body mass index，BMI）19.5～25.5 kg/m2，平均（22.31±0.77）kg/m2。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①精神、认知功能正常；②凝血功能正常；③经常规超声检查判定为高度疑似胎儿先天性心脏病的孕妇。排除标准：①无法随访；②存在人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）等感染或携带者；③存在妊娠期相关并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等；④肝肾功能不全。

1.3 方法 所有孕妇均应用彩色多普勒超声[大为医疗（江苏）有限公司，型号：DW-T6]诊断，二维探头频率为3～5 MHz和3.5～5 MHz。指导其取仰卧位（或侧卧位）。确定胎儿心脏位置后，切换成心脏模式，行二维超声检查，用四腔心断面法观察胎儿心脏是否位于正常的解剖位置上，并观察胎儿的心脏大小、形态、房间隔、室间隔是否正常完整，卵圆孔开放、孔瓣飘向、二尖瓣、三尖瓣形态、大小等是否正常，主动脉、肺动脉发育情况、胎儿心率、心律、心内血流情况等是否正常。转换成四维超声探头，并依据胎儿心脏位置、大小，应用时间-空间成像技术，在最短时间内依据胎儿取样条件采集心脏容积数据，待胎儿四腔心切面清晰显示后，采用四维容积技术获取数据（采集5 次未成功或时间超过3 min 为失败），启用彩色多普勒超声诊断仪内置的4D View软件，以多平面重建及断层成像技术显示四腔心切面、三大动脉短轴切面、左右心室流出道切面、血管气管切面等8 个常用切面，并结合三维旋转、反转成像技术将心脏异常结构全貌、立体声像进行显示。所有超声影像均由本院影像科2 名上级医师进行评估，若双方存在争议时，经双方商讨确定最终结果。

1.4 观察指标 以引产后病理解剖结果或产后随访结果为金标准，比较四维超声对胎儿先天性心脏病检测的准确度及与引产后病理解剖或产后随访结果的一致性。比较四维超声对不同病理类型的先天性心脏病检出与引产后病理解剖或产后随访结果的一致性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数（n）表示，采用Kappa进行一致性度量，Kappa≥0.75 时，表明两者一致性较好，0.4≤Kappa＜0.75 时，表明两者的一致性一般，Kappa＜0.4 时，表明两者一致性较差，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四维超声对胎儿先天性心脏病的诊断价值 经引产后病理解剖或产后随访结果证实，100例高度疑似的胎儿中共有79例先天性心脏病，产前四维超声诊断胎儿先天性心脏病与引产后病理解剖或产后随访结果的一致性较好（Kappa=0.793，P=0.000），见表1。

表1 四维超声对胎儿先天性心脏病的诊断价值

2.2 四维超声诊断胎儿先天性心脏病与引产后病理解剖或产后随访结果的一致性 经引产后病理解剖或产后随访结果证实，79例胎儿先天性心脏病中室间隔缺损49例，肺动脉瓣狭窄10 例，法洛四联症14 例，完全性大动脉换位6 例；经Kappa一致性度量，四维超声对不同病理类型的胎儿先天性心脏病诊断与引产后病理解剖或产后随访的一致性较好（Kappa=0.889，P=0.000），见表2。

表2 四维超声诊断胎儿先天性心脏病与引产后病理解剖或产后随访结果的一致性

3 讨论

先天性心脏病是胎儿先天性畸形疾病中较为高发的一种疾病，约占先天性畸形疾病总数的28%。目前，临床上尚未明确阐述先天性心脏病的诱发病因，临床认为约有85%的先天性心脏病可能是胎儿遗传因素与周边环境因素综合作用的结果[4]。该病症早期并无明显症状，患儿若未经治疗，易并发肺炎、缺氧、心力衰竭等危重病症，极大的提高了患儿的病死率。先天性心脏病的病理类型可分为室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、完全性大动脉换位等类型，不同的病理类型治疗方式也存在较大差异，故如何提高先天性心脏病的早期诊断率，对提高新生儿质量、缓解家属的身心及经济负担、临床治疗方案制定等均有重要意义[5]。

近年来，随着影像技术的发展及成熟，心电图、X 线、三维CT、超声等影像技术也广泛应用于先天性心脏病的产前诊断中，其中X线诊断可反映病变的位置、形态，对先天性心脏病具有一定的诊断价值，但其对细微的病变、动脉狭窄、分流量较小等心脏病变的检出率较低，降低了临床诊断的准确性，而心电图对小型室间隔缺损、分流较小等心脏病变的检出率也较低，致使其对先天性心脏病诊断的准确性下降；三维CT 具有良好的空间分布率及密度分辨率，便于临床医师从多角度、多方位观察胎儿心脏结构及其与周边脏器组织的关系，利于观察及检出细微的心脏病变，然而三维CT虽能提高对细微病变的检出效果，但该种诊断方式具有一定辐射性，会对孕妇及胎儿造成一定的辐射损伤，进而其在临床的应用范围存在局限性[6]。超声诊断具有无创、无辐射、重复性佳、操作简单便捷等特点，其中二维超声可以观察胎儿心脏长轴、短轴切面、四腔心切面等情况，显示出心脏组织形态、大小等情况，但其易受胎儿运动伪影、分辨率低、医师经验等因素干扰，对胎儿心脏动态动能的观察性较低，降低了二维超声诊断的准确性，制约了其在临床上的应用范围。

四维超声是在三维超声的基础上加入了第四维的时间矢量，其可为临床诊断提供较丰富的影像信息，四维超声可实时获取三维图像，打破了常规超声的限制，有效提高对病灶的检出效果和诊断质量，因而被广泛应用至临床各科领域中。四维超声可立体显示出胎儿的颜色、面部、心脏等各器官的发育情况，且四维超声扫描时间较短，其可动态三维影像显示胎儿心动周期的各个切面，并可从多方位、多角度的观察胎儿心脏血流动力、心室壁收缩等情况。在本研究结果中，经引产后病理解剖或产后随访结果证实，100 例高度疑似的胎儿中共有79 例先天性心脏病，产前四维超声诊断胎儿先天性心脏病与引产后病理解剖或产后随访结果的一致性较好。表明，产前四维超声诊断对胎儿先天性心脏病的诊断效果较好，利于临床检出先天性心脏病。同时，相较于二维超声，四维超声重建切面可有效显示心脏切面情况，便于临床医师观察心脏形态及其与周边组织结构的关系[7]；且四维超声具有扫描快、可一次完成胎儿容积扫描数据采集等，对病变部位的大小、形态及其与周边组织间的位置关系显示更直观，便于临床判断先天性心脏病的病理类型。此外，四维超声可显示出心脏异常结构的全貌及立体声像，便于临床医师从多方位、多角度的观察宫内胎儿的生长发育情况，对早期诊断及病理类型鉴别提供了较为客观的指导价值[8]。本研究结果表明，经引产后病理解剖或产后随访结果证实，79 例胎儿先天性心脏病中室间隔缺损49 例，肺动脉瓣狭窄10例，法洛四联症14例，完全性大动脉换位6例；经Kappa一致性度量，四维超声对不同病理类型的胎儿先天性心脏病诊断与引产后病理解剖或产后随访的一致性较好，提示，思维超声在胎儿先天性心脏病诊断中的应用效果较好，可有效提高临床诊断的准确性，为临床鉴别先天性心脏病病理类型、拟定治疗方案提供参考。

综上所述，产前四维超声可有效提高胎儿先天性心脏病中的产前检出率，辅助临床医师鉴别诊断先天性心脏病的病理类型，指导治疗方案拟定。