林敏，戴峥嵘，刘方，余小云

（1.景德镇市第二人民医院重症医学科检验科，江西 景德镇 333000；2.景德镇市第三人民医院儿科，江西 景德镇 333000）

机械通气是临床抢救呼吸衰竭或呼吸窘迫患者的重要措施，能有效支持患者呼吸、维持血氧饱和度。但机械通气时由于机械性损伤或护理不当会导致肺部感染，并发呼吸机相关性肺炎（VAP），近年来随着呼吸机的广泛使用VAP发生率也呈逐年上升趋势。据统计，目前VAP的发生率约为23%[1]。重症肺炎患者抵抗力较差，呼吸功能受限，一旦发生VAP不仅会延长住院和带机时间，病死率也将大幅上升。VAP属于感染性炎症反应，致病菌多为革兰氏阴性菌，患者通常伴有发热、肺部大量脓性分泌物等症状，临床通常采用抗菌药物进行对症治疗[2]。利奈唑胺自2000年上市后主要用于治疗革兰阳性（G+）球菌诱发的各类感染，包括社区及院内获得性肺炎、皮肤软组织感染等，对革兰氏阴性菌也有一定的抑制作用，能有效降低耐药菌株活性，为VAP治疗提供新的方向。替考拉宁属于糖肽类抗生素，虽然抗菌谱不十分广泛，但抗菌作用很强，对各种厌氧及需氧革兰氏阳性菌均有较强的抗菌效果，且大多数患者对替考拉宁耐受性良好，不良反应一般轻微而短暂。两者多用于临床治疗各种呼吸道感染性疾病，但在VAP患者中的应用效果却鲜见报道。基于此，本研究探究替考拉宁与利奈唑胺对VAP患者血气指标及炎症指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2020年3月于本院接受治疗的VAP患者80例作为研究对象，将接受替考拉宁治疗的患者作为T组（n=40），将接受利奈唑胺治疗的患者作为L组（n=40）。T组男28例，女12例；年龄63～84岁，平均（75.26±5.26）岁；病程4～14 d，平均（7.02±1.02）d。L组男29例，女11例；年龄65～85岁，平均（74.88±4.65）岁；病程6～15 d，平均（7.79±1.21）d。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]中VAP诊断标准；患者通气治疗后48 h或拔除人工气道48 h发生VAP；肺部浸润范围＞2/3，血氧饱和度＜90%，肺部湿啰音，胸片显示肺部纹理明显增粗并出现大片阴影；血尿素氮≥7 mmol/L；患者体温＞37.5 ℃，白细胞计数≥10×109/L，伴有呼吸衰竭、脓痰；②氧合指数＜200 mmHg；③患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①合并肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、免系统系疾病者；②肺结核患者；③重度营养不良或过敏体质者；④出现昏迷或躁动情绪者；⑤对本研究所用药物不耐受者；⑥近期内使用过激素或免疫抑制剂者。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 患者入院后均给予退热、抗感染、止咳平喘、化痰、维持水和电解质平衡等对症治疗，病房内保持空气流通。采用护理干预及时清理患者呼吸道，保持呼吸道通畅。药物治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠（海南通用三洋药业有限公司，国药准字H20110066，规格：2.5 g）2.5 g+100 mL 0.9%氯化钠溶液静滴，每天3次，连续治疗7 d；盐酸莫西沙星氯化钠注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H20183411，规格：250 mL）250 mL静滴，连续治疗3 d。

1.3.2 T 组 在基础治疗同时联合注射用替拉考宁（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20040387，规格：0.2 g）0.4 g静脉注射，连续治疗7 d。

1.3.3 L组 在基础治疗的同时联合利奈唑胺葡萄糖注射液（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20150223，规格：100 mL）100 mL静滴，每天2次，连续治疗7 d。

1.4 观察指标 ①比较两组带机时间和住院时间。②治疗前、治疗7 d后取两组患者动脉血2 mL，用血气分析仪（GEM Premier 3500）检测血气指标PaO2、PaCO2，并计算PaO2/FiO2值。③治疗前、治疗7 d后，抽取两组患者静脉血2 mL采用电化学发光法测定降钙素原水平（PCT）水平；采用XT-4000i血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC）。④比较两组治疗期间不良反应发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组带机时间和住院时间比较 L组带机时间和住院时间均短于T组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者带机时间和住院时间比较（±s，d）

表1 两组患者带机时间和住院时间比较（±s，d）

住院时间18.34±1.23 14.36±1.08 15.378 0.000组别T组（n=40）L组（n=40）t值P值带机时间13.30±1.42 10.22±1.31 10.083 0.000

2.2 两组血气指标比较 治疗前，两组血气指标比较差异无统计学意义；治疗7 d后，两组PaO2水平与PaO2/FiO2值均明显提高，PaCO2水平均明显降低，且L组优于T组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血气指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血气指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后PaO2/FiO2 230.67±22.45 231.05±23.67 0.074 0.942 240.73±32.46a 289.15±30.68a 6.856 0.000组别T组（n=40）L组（n=40）t值P值T组（n=40）L组（n=40）t值P值PaO2（mmHg）54.45±7.26 55.06±8.07 0.355 0.723 66.16±8.24a 74.88±7.75a 4.875 0.000 PaCO2（mmHg）52.46±6.50 51.84±7.81 0.386 0.701 47.39±6.69a 41.22±5.76a 4.420 0.000

2.3 两组炎症因子水平比较 治疗前，两组炎症因子水平比较差异无统计学意义；治疗7 d后，两组患者炎症因子水平均降低，且L 组指标明显低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组不良反应发生率比较 治疗期间L 组发生皮疹1例，血小板减少4 例，胃肠道反应1 例；T 组出现皮疹2 例，血小板减少1例，胃肠道反应1例，肝功能损伤3例，L组不良反应发生率（15.00%）与T组（17.50%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.092，P=0.762）。

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较（±s）

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后PCT（ng/mL）1.05±0.31 1.03±0.17 0.358 0.722 0.45±0.18a 0.31±0.03a 4.852 0.000组别T组（n=40）L组（n=40）t值P值T组（n=40）L组（n=40）t值P值WBC（×109/L）9.56±3.15 9.27±2.94 0.569 0.570 7.84±1.13a 6.20±1.26a 4.030 0.000

3 讨论

有调查显示，大部分医护人员手部常伴有金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌等致病菌定植，特别是在检查和护理重症感染者后手部病原菌数量可高达105 cfu/cm2，如不彻底清洁手部再接触其他患者，可导致病原菌在患者之间传播，一旦病原菌在吸痰和其他护理操作时进入患者下呼吸道，易诱发VAP[4]。除此之外，患者所用仪器、设备、管道未彻底消毒也可能引发感染，导致院内感染频发。从发病机制分析，VAP属于感染性炎症反应，致病菌多为革兰氏阴性菌，患者通常伴有发热、肺部大量脓性分泌物等症状，临床通常采用抗菌药物进行对症治疗。哌拉西林钠他唑巴坦钠和莫西沙星是临床常用广谱抗生素，能快速缓解患者炎症反应，但抗生素长期使用易产生耐药性和不良反应，影响治疗效果。

重症VAP患者局部气道防御系统受到严重损伤，使气道纤维蛋白的保护能力急剧下降，导致细菌可轻易吸附于气道上皮细胞黏膜，而人体呼吸道中丰富的黏膜组织为金黄色葡萄球菌等革兰氏阴性菌的侵入、繁殖提供了有利条件。同时，机械通气易导致患者呼吸道纤毛运动和吞咽活动减少，一旦患者喉部屏障功能遭到破坏，机体清除细菌能力将大大减弱，加剧感染发生。替考拉宁与万古霉素同属糖肽类抗菌药，两者分子结构极其相似，均可通过抑制双糖十肽转运破坏细胞壁完整性，从而发挥特异性抗菌效果，对革兰阳性球菌具有较强的杀灭效果。替考拉宁独特的乙酰取代基使其具有更强的亲脂性，更易穿透细胞组织，在肺炎治疗中发挥更好的抗菌功效[5]。但替考拉宁在实际应用时易发生肾损害，对于肾功能不全者有较高的安全风险。利奈唑胺属于恶唑烷酮类抗生素，可通过与结核分枝杆菌50 S亚单位核糖体的23 S核糖体RNA位点，从而达到抑制70 S始动复合物的特异性生成，在蛋白质RNA 翻译合成的初始期发挥抑制作用，最终抑制细菌蛋白质在体内的合成。另外，利奈唑胺还具有特殊的作用靶点及机制，能避免与其他同类抑制细菌蛋白合成药物产生交叉抗药，从而有效发挥抗菌及抑制各种炎性因子的作用。巩固等[6]研究表明，利奈唑胺在治疗革兰阳性球菌感染时与万古霉素有相似的作用效果，且不良反应发生率均较低，而利奈唑胺用于治疗重症感染时的存活率要明显优于万古霉素，且不良反应发生率更少。但也有研究证实，利奈唑胺用药超过7 d易发生血小板数量下降的情况，导致出血风险更高[7]。本研究结果显示，治疗14 d 后，L 组带机时间、住院时间均明显缩短，L 组PaCO2、炎症因子水平低于T组，且PaO2水平、PaO2/FiO2值高于T组，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明利奈唑胺在改善重症呼吸机相关性肺炎患者血气指标、降低炎症因子水平方面效果均优于替拉考宁，能有效缩短患者住院治疗时间，且不增加药物不良反应，具有更高的临床应用价值。分析原因为，利奈唑胺有较大的药时曲线面积有关，该药防突变浓度要求较低、作用药效极强，即使是极小浓度也能起到抗菌作用，抑制耐药菌株以及敏感菌株生物活性；且该药很难产生耐药性，因此对于静止及增殖期的菌株均可有效抵抗[8-9]。刘春岭等[10]研究认为，与替拉考宁比较，利奈唑胺在治疗革兰阳性球菌性肺炎能有效降低患者血清PCT、WBC等炎症因子水平。

综上所述，利奈唑胺在改善重症呼吸机相关性肺炎患者血气指标、降低炎症因子水平方面效果均优于替拉考宁，能加速患者康复，但在使用利奈唑胺时应注意血小板变化，注意替拉考宁可能导致的肾损伤，一旦发生异常立即停药并对症处理。