周 坤

（民航总医院胸心外科，北京100025）

肺癌在全球范围内具有较高发病率及病死率，非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌总数80%～85%[1-2]。目前临床主要采用外科手术治疗，其中肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术为肺癌手术常用术式，根据患者情况不同，肺叶切除术又可分为解剖性肺叶切除术、亚肺叶切除术，解剖性肺叶切除术已得到临床广泛应用，可有效清除病灶组织，疗效显著，但对肺组织切除面积较大，不利于患者术后肺功能恢复[3]。国内外研究指出，亚肺叶切除术治疗NSCLC，创伤较小，可保护残肺功能。但解剖性肺叶切除术、亚肺叶切除术对NSCLC 患者术后生存率影响尚存在较大争议。基于此，本研究选取我院早期NSCLC 患者78 例，旨在从围术期相关指标、肺功能改善情况及术后1 年、3 年生存率等方面探讨二者应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院早期NSCLC 患者78 例（2013 年10 月至2016 年9 月），依照治疗方案不同分为研究组（n=39）、常规组（n=39）。常规组男21 例，女18 例，年龄38～75 岁，平均（56.89±7.43）岁；肿瘤直径8～17mm，平均（12.45±2.23）mm；病理分型：腺癌20 例、腺癌17 例、大细胞癌2 例。研究组男20 例，女19 例，年龄35～76 岁，平均（58.40±6.83）岁；肿瘤直径7～18mm，平均（13.12±2.04）mm；病理分型：腺癌21例、腺癌16 例、大细胞癌2 例；本研究经我院伦理委员会审核通过。且两组基线资料（性别、年龄、肿瘤直径、病理分型）均衡可比（P>0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：经CT 检查显示肺部结节直径≤2cm；经病理检查确诊为早期NSCLC；病理分期为Ⅰ～Ⅱa 期，知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：存在活动性肺结核、胸膜炎病史者；气管镜检查呈阳性者；冰冻病理结果为阳性、淋巴结活检提示转移者；胸腔广泛粘连者；病灶距大血管、心脏、支气管距离＜10mm 者；合并严重肝、肾功能损伤；精神障碍性疾病；血液、免疫系统疾病；术前接受放疗、化疗者；合并心功能不全；合并严重感染；合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法 两组均完善术前检查，术中需冰冻病理组织包括肺门、支气管及纵隔淋巴结，肿瘤切除后，由病理学医师明确肿瘤大小及有无侵犯脏层胸膜，淋巴结冰冻送检。

1.3.1 肺叶切除组 采用电视辅助胸腔镜（VATS）下解剖性肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，患者全麻，双腔气管内插管健侧单肺通气，患者取侧卧位。VATS下解剖性肺叶切除术：采用三孔法进行操作，于腋中线第7 或第8 肋间做约2.0cm 观察孔，腋前线第4 或第5 肋间做约2.0cm 操作孔，听诊三角第5 或第6 肋间做约1.5cm 副操作孔，无需撑开肋骨；探查胸腔情况，明确病灶位置，解剖并游离肺静脉、叶间裂、肺动脉以及支气管；对于病灶位于肺部外周浅表者，先楔形切除肺叶，快速进行冰冻病理检查，明确为恶性结节后，进行单项式肺叶切除，若于术前经病理穿刺活检明确为恶性结节者，可直接进行肺叶切除；对肺静脉、支气管、较粗肺动脉及肺叶间裂发育不良者进行肺内型直线切割缝合处理，取出肺叶。纵隔淋巴结清扫术：肺叶完整取出后，实施系统性纵隔及肺门淋巴结清扫，左侧清扫范围为4L、5、6、7、8、9、10 组淋巴结，右侧清扫范围为2R、3R、4R、7、8、9、10 组淋巴结。对出血部位进行电凝止血；术毕采用生理盐水冲洗胸腔，明确无切断的小气道漏气、活动出血点后，留置胸腔闭式引流管。

1.3.2 亚肺叶切除组 采用VATS 下解剖性亚肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，患者全麻，双腔气管内插管健侧单肺通气，患者取侧卧位。VATS 下解剖性亚肺叶切除术：采用三孔法进行操作，切口设计同肺叶切除组，术后流程遵循单项式肺叶切除理念；根据肺段血管、支气管之间解剖关系及肺裂发育情况采用不同顺序处理肺段血管、支气管，对肺裂发育良好者，依照肺动脉-支气管-静脉-段平面-顺序进行解剖，对肺裂发育不良者，依照肺段静脉-支气管-动脉-段平面顺序进行解剖，处理肺段平面时，外周根据低潮气量膨肺后肺充气、萎陷界限判断，以未膨胀区域为目标切除肺段，采用电凝标记边缘，利用肺内型直线切割器切除相应肺段，于肺段根部进行解剖，后行系统性纵隔及肺门淋巴结清扫，方法同肺叶切除术。

1.4 观察指标（1）比较两组围术期相关指标（手术时间、淋巴结清扫个数、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间）。（2）比较两组术前、术后6 个月肺功能变化情况[最大呼气流速峰值（PEF）、每分钟最大通气量（MVV）、第1s 用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）]。采用肺功能检测仪（型号：MSA99）于术前、术后6 个月检测患者PEF、MVV、FEV1/FVC 水平。（3）比较两组并发症（肺不张、漏气、肺部感染）发生率。（4）术后随访3 年，比较两组术后1 年～3 年生存率。以术后当日作为随访起点，随访起点至肿瘤复发、转移为无病生存期（DFS），随访起点至死亡或末次随访为总生存期（OS）。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，t 检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标 两组手术时间、淋巴结清扫个数、术后住院时间比较无显著差异（P＞0.05）；亚肺叶切除组术中出血量、术后胸腔引流量低于肺叶切除组（P＜0.05）。见表1

表1 围术期相关指标 （±s）

表1 围术期相关指标 （±s）

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2.2 肺功能变化情况 随访6 个月，亚肺叶切除组脱落1 例，肺叶切除组脱落1 例，术前两组PEF、MVV、FEV1/FVC 水平比较无显著差异（P＞0.05）；术后6 个月亚肺叶切除组PEF、MVV、FEV1/FVC 水平高于肺叶切除组（P＜0.05）。见表2

表2 肺功能变化情况 （±s）

表2 肺功能变化情况 （±s）

时间 组别 例数PEF（L/s） MVV（L/min） FEV1/FVC（%）术前 亚肺叶切除组 38 4.46±1.03 84.23±6.39 81.56±7.12肺叶切除组 38 4.78±0.88 86.30±5.89 79.98±6.73 t 值 1.456 1.468 0.994 P 值 0.150 0.146 0.323术后6个月亚肺叶切除组 38 4.39±0.79 85.26±5.80 79.60±6.69肺叶切除组 38 3.80±0.62 73.46±5.77 75.13±5.89 t 值 3.622 8.891 3.091 P 值 0.001 ＜0.001 0.003

2.3 并发症发生率 亚肺叶切除组并发症发生率10.26%与肺叶切除组15.38%比较无显著差异（P＞0.05）。见表3

表3 并发症发生率 n（%）

2.4 术后1 年～3 年生存率 随访3 年，亚肺叶切除组脱落2 例，肺叶切除组脱落3 例，亚肺叶切除组术后1 年DFS 率94.44%、OS 率97.22%与肺叶切除组97.30%、100.00%比较无显著差异（P＞0.05）；亚肺叶切除组术后3 年DFS 率80.56%、OS 率88.89%与肺叶切除组83.78%、94.59%比较无显著差异（P＞0.05）。见表4

表4 1 年、3 年生存率 n（%）

3讨论

NSCLC 主要病理类型包括大细胞癌、腺癌、鳞状细胞癌等，其发病机制尚未完全明确，部分学者认为其发生机制与环境、遗传、吸烟、个体因素等相关[4]。早期NSCLC 病变尚未侵袭胸腔内重要器官及发生远处转移，采取手术治疗患者预后良好，但术后淋巴转移及局部复发风险较高，因此临床对早期NSCLC 患者病变组织切除范围存在较大争议[5]。

VATS 下解剖性肺叶切除术在临床开展时间较久，应用于早期NSCLC 效果显著，但手术创伤较大，其安全性、彻底性仍存在较大争议，老年肺癌、免疫力低下、肺功能顺应性降低及合并基础疾病患者无法耐受VATS 下解剖性肺叶切除术。因此，丧失手术治疗机会[6]。李勇强等[7]研究指出，VATS 下亚肺叶切除术治疗早期NSCLC 患者术中出血量、术后胸腔引流量少于解剖性肺叶切除术，可更好保护残肺功能。本研究结果显示，亚肺叶切除组术中出血量、术后胸腔引流量低于肺叶切除组，术后6 个月PEF、MVV、FEV1/FVC 水平高于肺叶切除组（P＜0.05），与上述研究结果一致。与解剖性肺叶切除术相比，亚肺叶切除术主要采用肺段切除，对肺组织切除范围相对较小，能最大限度保留患者肺功能，故可减少患者术中出血量及术后胸腔引流量，有助于患者术后肺功能恢复，此外，还可为肺功能较差或无法耐受解剖性肺叶切除术患者重新提供手术机会。

传统观点认为，亚肺叶切除术因切除范围较小，导致相邻肺段内淋巴结清扫受限，可能增加其术后复发、转移风险。相关研究证实，早期NSCLC 患者术后主要转移方式为纵隔及肺门淋巴结转移，单纯肺段间转移率极低，故对早期NSCLC 患者实施肺段淋巴结清扫并非必须[8]。由本研究结果可知两组并发症发生率、术后1 年、3 年生存率比较无显著差异（P＞0.05），提示VATS 下解剖性肺叶切除术与亚肺叶切除术分别联合纵隔淋巴结清扫术治疗早期NSCLC 近远期生存率基本一致，安全性高。同时亚肺叶切除术过程中应注意（1）于肺段根部进行解剖时注意切缘距肿瘤距离≥2cm，距离不够时可切除部分相邻肺段组织，确保切缘阴性。（2）术中切下肿瘤、肺段间及淋巴结均送活检，发现淋巴结转移、切缘阳性立即转行解剖性肺叶切除术。

综上所述，VATS 下解剖性亚肺叶切除术与肺叶切除术均可有效治疗早期NSCLC，二者近远期生存率基本一致，但解剖性亚肺叶切除术可更好保留患者肺功能，促进患者术后恢复，临床可参照患者具体情况选择合适术式。