高洁，玉王宁，刘鑫，刘岩，苗玲，王敏，王莹，张辉

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是临床常见的急性脑血管疾病类型，是由多种原因引起的脑表面和底部血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔而引起的临床综合征，其具有起病急骤、病情进展迅速等特点。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是自发性SAH的首要病因，其具有致死率高（约35%）、致残率高（约70%）等特点［1-2］。因此，及早、准确定位颅内动脉瘤破裂位置对明确aSAH治疗方案和改善患者预后至关重要。但aSAH的临床表现多样，部分患者甚至无神经功能障碍或仅有轻微神经功能障碍，故根据患者临床症状定位多发性动脉瘤破裂位置易出现误诊或漏诊。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）耗时较长，且受条件和技术限制，临床较少用于诊断急性期aSAH［3］。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）对于＜3 mm的动脉瘤显影不可靠［4］。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）具有耗时、专业操作要求高、有造影剂不良反应等限制［5］。相比较而言，非增强CT扫描（non-enhanced computed tomography，NECT）经济适用、简便快捷，是临床上诊断疑似SAH患者的首选影像学方法［6］。

既往研究表明，继发早期脑损伤、再出血或迟发性脑缺血的aSAH患者预后较差，分析其原因主要与颅内压增高有关［7］，故早期监测颅内压可预测aSAH患者预后。腰椎穿刺脑脊液检查是测量颅内压的传统方法，其作为侵入性诊断方式，受患者恐惧心理、术后感染、禁忌证等多种因素影响。近年研究发现，通过NECT测量的视神经鞘管直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）指数可作为颅内压的替代指标［8］，并有望成为预测aSAH患者预后的重要指标。但目前对于NECT定位aSAH患者颅内动脉瘤破裂位置的准确性及其对预后的预测价值尚存在争议［3］。基于此，本研究探讨了NECT定位多发性aSAH患者动脉瘤破裂位置的准确性及其对aSAH患者预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015—2019年邯郸市第二医院诊治的243例aSAH患者，均经DSA或手术证实颅内出血原因为动脉瘤破裂［9］，其中男性140例，女性103例；平均年龄（55.9±9.4）岁。纳入标准：（1）发病24 h内行颅脑NECT者；（2）入院前未进行外科夹闭术或血管内介入治疗者；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并动静脉畸形、动静脉瘘或颅脑恶性肿瘤者；（2）合并严重肝、肾功能障碍者。本研究经邯郸市第二医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 NECT检查 采用PHILIPS Brilliace 16排螺旋CT机对所有患者进行颅脑NECT，扫描参数如下：管电压120 kV，管电流270 mAs，层厚5 mm。根据CT扫描结果进行Fisher评分和Hijdra评分，以评估患者出血程度。Fisher评分标准：1分为未见SAH；2分为弥漫性SAH，出血厚度＜1 mm；3分为纵裂池、环池内出血厚度＞1 mm；4分为脑室内积血或脑实质内血肿形成［10］。Hijdra评分标准：对SAH可累及的10个脑池和4个脑室区域是否出血进行量化评分，其中0分为没有出血、1分为少量出血、2分为中等量出血、3分为大量出血［11］。采用CT扫描、测量ONSD和眼球横径（eyeball transverse diameter，ETD），具体如下：于眼球后3 mm处巩膜下方垂直于神经线轴，从视神经鞘一侧穿过视神经中心到另一侧测量ONSD，ETD为眼球从视网膜一侧到另一侧的最大横径。ONSD平均值和ETD平均值为患者左右眼平均值，主要计算患者初始ONSD指数和随访ONSD指数，ONSD指数=22.7×ONSD平均值/ETD平均值［12］。随访ONSD指数为术后3个月门诊随访时ONSD指数。

1.3 观察指标 （1）记录NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤的准确性，比较正确定位和错误定位的多发性aSAH患者年龄、性别、并发症发生情况（包括高血压、糖尿病、血脂异常及缺血性心脏病）、Hijdra评分（Hijdra评分侧重于动脉瘤位置）、破裂动脉瘤大小及破裂动脉瘤位置。（2）术后3个月门诊随访时采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估患者预后［13］，其中5分为恢复良好，可正常生活和工作，无论有无轻度残疾；4分为轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾但清醒，日常生活需要他人照料；2分为植物生存状态；1分为死亡。将GOS评分≥3分定义为预后良好，GOS评分＜3分定义为预后不良。比较预后良好与预后不良的aSAH患者年龄、性别、并发症发生情况、吸烟史（入院前10年内曾规律吸烟，且累计吸烟数量≥100支）、饮酒史（长期饮酒史：乙醇摄入量＞40 g/d（男性）、＞20 g/d（女性），并连续超过5年；大量饮酒史：近2周内乙醇摄入量＞80 g/d）、Fisher评分（Fisher评分侧重于评估出血程度）、破裂动脉瘤位置、脑积水发生情况、脑室内出血发生情况、动脉瘤类型及初始、随访ONSD指数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤准确性的影响因素及aSAH患者预后的影响因素分析均采用多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评估Fisher评分、初始ONSD指数及二者联合对aSAH患者预后的预测价值，并计算AUC。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤的准确性 243例患者中69例（28.4%）为多发性aSAH，NECT正确定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤的符合率为79.7%（55/69），其中正确定位破裂大脑前循环动脉瘤的符合率为90.9%（30/33），其他部位为69.4%（25/36）。多发性aSAH患者典型影像学表现见图1～2。

图1 左侧椎动脉瘤破裂的影像学表现Figure 1 Imaging findings of ruptured left vertebral artery aneurysm

图2 左侧大脑中动脉起始段动脉瘤破裂的影像学表现Figure 2 Imaging findings of ruptured aneurysm in the initial segment of middle cerebral artery

2.2 NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤准确性的影响因素 正确定位和错误定位的多发性aSAH患者年龄、性别、Hijdra评分、破裂动脉瘤大小及破裂动脉瘤位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；正确定位的多发性aSAH患者并发症发生率高于错误定位的多发性aSAH患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。将NECT定位结果（赋值：错误定位=1，正确定位=2）作为因变量，将年龄、性别、并发症发生情况、Hijdra评分、破裂动脉瘤大小及破裂动脉瘤位置作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，并发症及破裂动脉瘤大小是NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤准确性的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表1 正确定位和错误定位的多发性aSAH患者年龄、性别、并发症发生情况、Hijdra评分、破裂动脉瘤大小及破裂动脉瘤位置比较Table 1 Comparison of age，gender，incidence of complications，Hijdra score，size of ruptured aneurysms and location of ruptured aneurysms between correctly located and wrongly located patients with multiple aSAH

表2 NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤准确性影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of accuracy of NECT in locating ruptured aneurysms in patients with multiple aSAH

2.3 aSAH患者预后影响因素的单因素分析 243例aSAH患者术后3个月预后良好196例，预后不良47例。预后良好与预后不良的aSAH患者性别、吸烟史及高血压、血脂异常、缺血性心脏病、脑积水、脑室内出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好与预后不良的aSAH患者年龄、糖尿病发生率、有饮酒史者所占比例、Fisher评分、破裂动脉瘤位置、动脉瘤类型、初始ONSD指数及随访ONSD指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 aSAH患者预后影响因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in patients with aSAH

2.4 aSAH患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析将年龄（赋值：＜40岁=1，40～60岁=2，＞60岁=3）、糖尿病（赋值：无=1，有=2）、饮酒史（赋值：无=1，长期饮酒史=2，大量饮酒史=3）、Fisher评分（赋值：1～2分=1，3～4分=2）、破裂动脉瘤位置（赋值：大脑前动脉=1，大脑中动脉=2，颈内动脉=3，其他=4）、动脉瘤类型（赋值：单发=1，多发=2）、初始ONSD指数（赋值：＜3=1，3～6=2，＞6=3）及随访ONSD指数（赋值：＜3=1，3～6=2，＞6=3）作为自变量，将aSAH患者预后（赋值：良好=1，不良=2）作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、糖尿病、Fisher评分、初始ONSD指数和随访ONSD指数是aSAH患者预后不良的独立影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 aSAH患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with aSAH

2.5 Fisher评分、初始ONSD指数及二者联合对aSAH患者预后的预测价值 ROC曲线分析结果显示，Fisher评分、初始ONSD指数及二者联合预测aSAH患者预后的AUC分别为0.612〔95%CI（0.495，0.724）〕、0.623〔95%CI（0.512，0.736）〕、0.747〔95%CI（0.649，0.858）〕，见图3、表5。

表5 Fisher评分、初始ONSD指数及二者联合对aSAH患者预后的预测价值Table 5 Value of Fisher score，initial ONSD index and their combination in predicting prognosis of patients with aSAH

图3 Fisher评分、初始ONSD指数及二者联合预测aSAH患者预后的ROC曲线Figure 3 ROC curve of Fisher score，initial ONSD index and their combination in predicting prognosis of patients with aSAH

3 讨论

动脉瘤破裂出血是aSAH的主要原因，NECT可通过分析SAH方向及颅内血肿部位而大致判断破裂动脉瘤位置。既往研究对于采用NECT判断SAH位置尚存在争议：VAN DER JAGT等［14］通过对168例SAH患者进行血管造影或尸检以探讨CT（出血后72 h内）血流分布对动脉瘤破裂部位的诊断价值，结果表明，除脑实质血肿外，CT仅能预测大脑前动脉或前交通动脉瘤破裂位置。NEHLS等［15］研究结果表明，NECT仅能定位到45%（35/78）的多发性aSAH患者破裂动脉瘤位置。但KARTTUNEN等［16］研究证实，NECT可以定位到70%的破裂动脉瘤；LATCHAW等［17］研究表明，NECT可以明确约80%的破裂动脉瘤位置。本研究结果显示，NECT正确定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤的符合率为79.7%（55/69），其中正确定位破裂大脑前循环动脉瘤的符合率为90.9%（30/33），其他部位为69.4%（25/36），与既往研究结果相似［16-17］，提示NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤的准确率较高，尤其是对破裂的大脑前循环动脉瘤。笔者分析NECT定位破裂大脑后循环动脉瘤符合率较低的原因可能为大脑后循环动脉瘤破裂后血流可沿多个方向扩散，进而增加了破裂动脉瘤定位的难度［18］。本研究进一步分析发现，并发症及破裂动脉瘤大小是NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤准确性的独立影响因素。

尽管aSAH患者预后较难预测，但有研究表明，入院时意识状态与SAH患者预后密切相关［19］。近年随着临床治疗水平不断提高，很多aSAH患者经积极治疗后临床转归良好［20］。本研究结果显示，243例aSAH患者术后3个月预后良好196例，预后不良47例，分析患者预后不良的原因可能与继发了早期脑损伤、再出血或迟发性脑缺血有关［21-22］。既往研究表明，早期脑损伤与颅内高压有关［23］，颅内高压可导致脑灌注压降低，进而引起全脑缺血和水肿。因此，早期监测颅内压可能有助于评估aSAH患者预后。近期ONSD被认为可以反映颅内压［24-25］，而测量ONSD已成为临床上一种快速、非侵入式的颅内压监测方法［26］。但不同研究采用CT测量ONSD时选取的位置有所不同，有眼球后3 mm、4 mm、10 mm处测量ONSD［27-28］。本研究采用NECT从眼球后3 mm处测量ONSD，结果显示，预后不良的aSAH患者初始ONSD指数和随访ONSD指数均高于预后良好的aSAH患者，且初始ONSD指数和随访ONSD指数是aSAH患者预后不良的独立影响因素，提示ONSD指数可能用于评估aSAH患者预后。但颅内压并不是神经功能的唯一决定因素，故本研究分别评估了Fisher评分、初始ONSD指数及二者联合对aSAH患者预后的预测价值，结果显示AUC分别为0.612、0.623、0.747，提示Fisher评分联合初始ONSD指数对aSAH患者预后的预测价值高于初始ONSD指数、Fisher评分单一指标。

综上所述，NECT正确定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤的符合率为79.7%，尤其是破裂大脑前循环动脉瘤，并发症及破裂动脉瘤大小是影响NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤准确性的影响因素；NECT测量的ONSD指数联合Fisher评分对aSAH患者预后的预测价值高于NECT测量的ONSD指数、Fisher评分单一指标，该研究支持采用NECT定位多发性aSAH患者破裂动脉瘤及评估aSAH患者预后，但本研究也存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，存在一定回忆偏倚及选择偏倚；其次，样本量有限，导致研究结果可能产生偏差，因此本研究结论仍有待大样本量、前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：张辉进行文章的构思与设计，并对文章整体负责、监督管理；刘岩进行研究的实施与可行性分析；玉王宁进行数据收集、整理、分析；王莹进行结果分析与解释；高洁撰写论文；刘鑫和王敏进行论文的修订；苗玲负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。