胡滨

辽宁省本溪市金山医院普通外科 (辽宁本溪 117000)

急性结石性胆囊炎是临床高发急性梗阻性胆囊病症，主要由结石嵌顿在胆囊颈、胆囊管局部引起胆汁淤积，诱发各种细菌感染所致，会对胆囊黏膜形成持续性的损伤和刺激，患者主要表现为右上腹绞痛、阵发性疼痛加剧、疼痛向胸背部或右肩处放射等症状，部分患者伴有呕吐、恶心等不适症状[1]。患者发病与胆囊管梗阻、劳累、进食油腻食物、饱食等因素关系密切。若患者未得到及时有效的治疗，则会加重病情，出现发热、寒战、巩膜黄染、化脓感染等情况，严重影响患者的正常生活。目前，临床主要采用手术方案治疗该病患者，传统的开腹胆囊切除术尽管能够有效改善患者的临床症状，但手术创伤较大，影响患者术后康复效果。随着医学技术的不断进步和发展，腹腔镜胆囊切除术成为治疗该病患者的可行手段[2]。为探讨科学合理的治疗方案，本研究分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月辽宁省本溪市金山医院收治的急性结石性胆囊炎患者84例，回顾性分析患者的临床资料，根据手术方案的不同将其分成试验组和对照组，每组42例。试验组男23例，女19例；年龄26～78岁，平均(51.36±8.47)岁；体质量41～83 kg，平均(62.05±10.34)kg。对照组男24例，女18例；年龄25～79岁，平均(51.49±8.62)岁；体质量42～80 kg，平均(61.87±10.25)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：经超声或CT检查明确为胆囊结石，胆囊壁厚度<3 mm，临床表现为突发右上腹痛，慢性腹痛进行性加重[3]。纳入标准：(1)符合急性结石性胆囊炎的诊断标准；(2)发病至入院时间<48 h；(3)均行手术治疗。排除标准：(1)合并肝肾心肺等其他器质性功能不全；(2)恶性肿瘤；(3)血液系统疾病；(4)上腹部手术史；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)胆囊呈萎缩性表现；(7)合并急性胰腺炎；(8)胆囊结石呈泥沙状；(9)伴发胆管结石；(10)临床资料缺失。

1.2 方法

对照组行开腹胆囊切除术治疗：患者取仰卧位，硬膜外麻醉后在右上腹腹直肌处做一2 cm切口，入腹后分离胆囊周围粘连组织，充分暴露胆囊，游离胆囊；针对已明确为胆囊管梗阻的患者，在结扎胆囊管、胆囊动脉后，游离胆囊；针对胆囊管探寻困难的患者，可在胆囊底部划开胆囊全层，长度控制在0.5～1.0 cm，经该切口充分吸除胆囊内容物，并在探针引导下分离出胆囊管，距离胆总管0.5 cm左右离断胆囊管，实施近端结扎处理，使用电刀由胆囊底部游离胆囊至胆囊管，在胆囊窝处常规安放引流管。

试验组行腹腔镜胆囊切除术治疗：患者取仰卧位，经气管插管全身麻醉后于脐上缘做一1 cm切口，气腹针穿刺入腹，向腹腔中输注二氧化碳，建立气腹，维持腹腔压力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；常规四孔法操作，置入腹腔镜后探查腹腔；使用电剪和电凝钩将粘连组织分离，使胆囊暴露在术野中，如Calot三角被周围组织遮挡，可使用抓钳按压邻近组织，近壶腹部沿右上方向推压胆囊，使Calot三角区域暴露，分辨胆囊血管、胆囊管，分别夹闭，切除胆囊；如操作过程中渗血较多，可使用0.9%氯化钠注射液冲洗术野，若冲洗效果不佳，可安放留置管。

两组术后予以常规抗感染、营养支持处理，术后24～48 h拔管，指导患者下床活动，待胃肠功能恢复后方可进食。

1.3 临床评价

(1)记录两组手术治疗情况，包括手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间。(2)统计两组并发症发生情况，包括胆总管损伤、肠管损伤、肠粘连、切口感染。(3)术后1周根据超声检查结果评价疗效：治愈，患者体征、症状消失，超声提示结石减少>2/3；显效，患者体征及症状基本消失，超声检查提示结石减少1/3～2/3；有效，患者体征及症状得到改善，超声提示结石减少<1/3；无效，患者体征、体征、结石均无改善；总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[4]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术治疗情况比较

试验组手术时间长于对照组，术中出血量少对照组的，排气时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术治疗情况比较

2.2 两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.3 两组疗效比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.262，P>0.05)，见表3。

表3 两组疗效比较

3 讨论

急性结石性胆囊炎患者可能因急性大量失血、胆囊过度增大引发休克，部分重症患者甚至被危及生命。既往治疗急性结石性胆囊炎患者多采用开腹胆囊切除术，但由于患者在急性炎症状态下，胆囊及邻近组织常伴有水肿、充血现象，手术出血量增大，且炎症会影响解剖关系在术野下的清晰度，增加胆管损伤风险，加之胆囊在较高的腹腔张力下夹持难度加大，因此被认为是腹腔镜治疗的禁忌证[5]。随着微创技术的不断发展和临床经验的积累，腹腔镜胆囊切除术逐渐受到医师和患者的认可，现已成为治疗急性结石性胆囊炎患者的有效手段之一[4]。

本研究结果显示，两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术中出血量少于对照组，排气时间、住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析后可知，传统开腹手术创伤较大，术中出血量较多，不利于患者术后早期康复；而采用腹腔镜胆囊切除术治疗患者，医师在腹腔镜辅助下能够清晰观察胆囊与邻近组织的关系、状态，明确胆管位置，减少手术操作对周围组织的损伤，减少术中出血量及切口感染、肠管损伤等并发症发生率，为患者术后尽快恢复创造有利条件。本研究结果显示，试验组手术时间长于对照组(P<0.05)，可能与腹腔镜手术步骤复杂，医师手术操作熟练度有待提升有关。随着腹腔镜手术经验的不断丰富和积累，可逐步缩短与开腹手术的时间差距，提高手术效率。

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者有以下优势：(1)手术创伤小，能够减少手术操作对腹腔组织的损伤；(2)可降低并发症风险；(3)术后恢复快。本研究发现，采用腹腔镜胆囊切除术治疗患者时，在急性炎症状态下，患者常伴有胆囊水肿、充血现象，如渗血较多，可使用0.9%氯化钠注射液激进型冲洗；如Calot三角粘连明显，在实施分离操作时需紧贴胆囊管、胆囊，避免向胆总管、右肝管过度解剖；在解剖Calot三角时如发现条索样组织，需考虑有胆囊动脉存在，应给予夹闭处理，于胆囊动脉供给支与胆囊接近处实施离断处理，防止误伤肝总管、右肝动脉、右肝管；此外，为保障腹腔镜胆囊切除术的治疗效果，应严格把握患者禁忌证，除胆囊结石呈泥沙样、合并胆管结石、血液系统疾病、急性胰腺炎、胆囊呈萎缩性表现等患者外，还需排除伴有胆管损伤、胆囊三角有冷冻样粘连、过度肥胖等影响腹腔镜手术操作的患者。

综上所述，与传统开腹胆囊切除术比较，给予急性结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术治疗，能够在保障疗效的前提下，有效减少患者术中出血量，降低并发症发生率，缩短患者术后恢复时间。